_ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _
Numer Identyfikacji Podatkowej
Nazwisko ....................................
Imiona 1................................... 2.............................................
Imię ojca ................................ .... Imię matki..............................
Miejsce urodzenia ......................... dnia.........................................
dzień m-c rok
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nr PESEL
Miejsce zamieszkania
Gmina / Dzielnica .............................................................
Ulica..........................................................nr domu............nr mieszkania.............
Kod pocztowy _ _ - _ _ _ miejscowość.............................................
.........Urząd Skarbowy............................................ul. ..............................................Nr........
Pracownika
Dla celów obliczania miesięcznych zaliczek na podatek dochodowy
od osób fizycznych (art. 32 ust. 3 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych – Dz. U. z 1993 r. Nr 90, poz. 416 z późn. Zm.)
Niniejszym określam płatnika ................................................................................................................................
( nazwa zakładu pracy)
jako właściwego do zmniejszania miesięcznej zaliczki na podatek dochodowy o kwotę stanowiącą 1/12 kwoty zmniejszającej podatek, określonej w pierwszym przedziale obowiązującej skali podatkowej, gdyż:
nie otrzymuję emerytury lub renty, w tym również renty rodzinnej na rzecz małoletnich dzieci
nie osiągam dochodów z tytułu członkostwa w spółdzielni produkcyjnej lub innej spółdzielni zajmującej się produkcją rolną
nie otrzymuję od organu zatrudnienia świadczeń pieniężnych z Funduszu Pracy oraz Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
nie osiągam dochodów, od których jestem zobowiązany(a) wpłacać w ciągu roku podatkowego zaliczki na podstawie art. 44 ust. 1 ustawy, tj. dochodów:
z działalności gospodarczej, w tym również z wykonywania wolnego zawodu,
z najmu lub dzierżawy
z emerytur i rent otrzymywanych z zagranicy bez pośrednictwa banków wypłacających emerytury i renty zagraniczne
ze stosunku pracy otrzymywanych z zagranicy
Jednocześnie oświadczam, iż o zmianach w stosunku do stanu faktycznego wynikającego z oświadczenia zawiadomię zakład pracy przed pierwszą wypłatą wynagrodzenia, za miesiąc, w którym zaszła zmiana.
Objaśnienia:
*Oświadczenie należy złożyć przed pierwszą wypłatą wynagrodzenia w roku podatkowym.
*Oświadczenia nie składa się, jeżeli stan faktyczny wynikający z oświadczenia złożonego w latach poprzednich nie uległ zmianie
Stwierdzam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym.
Odpowiedzialność karna skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana
............................. .............................
data podpis