OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY DLA CELÓW PODATKOWYCH

Nazwisko ...........................................................................................................

Imiona 1................................................. 2.........................................................

ImiÄ™ ojca ....................................... ImiÄ™ matki ..................................................

Miejsce urodzenia ............................................. data .......................................

Numer PESEL ....................................... Numer NIP ........................................

Miejsce zamieszkania .......................................................................................

Gmina/Dzielnica ................................................................................................

Ulica ................................................... Nr domu ........... Nr mieszkania ............

Kod pocztowy ...................... Miejscowość ........................................................

UrzÄ…d Skarbowy - nazwa* ..............................................................................

Nazwa banku i numer osobistego konta bankowego **..........................................

...............................................................................................................................

Stwierdzam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym. Odpowiedzialność karno-skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.

................................ ...........................................

data podpis

* należy podać nazwę Urzędu Skarbowego, właściwego dla miejsca zameldowania, np. Warszawa-Bielany, Kraków-Krowodrza itp.

** numer konta osobistego proszę podać jeśli wynagrodzenie ma być przekazane na konto