OPERACYJNE USUWANIE I ODSŁANIANIE ZĘBÓW ZATRZYMANYCH

lek.dent. Marta Adwent

Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii Stomatologicznej ŚUM

Kierownik dr hab. n. med. Iwona Niedzielska

Zatrzymanie zęba(retentio dentis)-
jedna z najczęściej występujących nieprawidłowości w obrębie narządu żucia dotycząca położenia zębów, towarzysząca wielu wadom twarzowo-szczękowym

Ząb zatrzymany (dens retens)-niewyrznięty,zatopiony,zaklinowany
to każdy ząb z całkowicie uformowanym korzeniem, który pozostaje w kości po okresie fizjologicznego wyrzynania

0. Retentio dentis partialis;incompleta

1. Retentio dentis totalis;completa;impactio dentis

Występowanie

0. trzonowce trzecie dolne

1. kły górne

2. trzonowce trzecie górne

3. kły dolne

4. siekacze górne

Przyczyny ogólne

0. krzywica

1. zaburzenia hormonalne

2. zaburzenia w odżywianiu

3. niedobory witamin

4. dziedziczność

5. choroby układowe

6. choroby zakaźne

7. nowotwory

8. zaburzenia rozwojowe (nieprawidłowa ciąża)

Przyczyny miejscowe

0. obecność z.nadliczbowych

1. niekorzystne ułożenie zawiązka zęba

2. niedorozwój kości szczęk

3. rozszczep szczęki

4. stany zapalne kości

5. urazy kości

6. zniekształcenia porozszczepowe

7. włókniste przerosty tkankowe (szczęka)

Przyczyny miejscowe

0. brak miejsca w łuku

1. przedwczesne usunięcie zębów mlecznych

2. przetrwanie z.mlecznego (persistentio)

3. guzy zębopochodne

4. torbiele zawiązkowe

5. urazy twarzy w wieku rozwojowym

6. nieprawidłowa anatomia z.zatrzymanych

Objawy zęba zatrzymanego

0. brak zęba w łuku

1. uwypuklenie wyrostka zębodołowego

2. obecność przetrwałego zęba mlecznego

Diagnostyka

0. wywiad ogólny i szczegółowy

1. wnikliwe badanie fizykalne

2. badanie radiologiczne

3. Rtg pantomograficzne określające położenie zęba względem zatoki szczękowej

4. Rtg przylegające

5. TK/CBCT(w razie braku możliwości oceny topografii zęba zatrzymanego na podstawie standardowych radiogramów oraz zawsze w ocenie zatrzymanych zębów w odcinku przednim)

Ocena radiologiczna

0. wielkość,kształt,liczba korzeni

1. położenie w stosunku do z.trzonowego drugiego

2. stosunek do zachyłka zębodołowego zatoki szczękowej

3. stosunek do kanału żuchwowego

4. stan kości otaczającej ząb częściowo lub całkowicie zatrzymany

5. ustawienie trzecich z.trzonowych w łuku zębowym w oparciu o pomiary przestrzeni zatrzonowcowej (współczynnik Ganssa)

Wpółczynnik Ganssa

0. A = przestrzeń zatrzonowcowa (odległość między przecięciem się linii zgryzowej z przednim brzegiem gałęzi żuchwy z

1. pionową linią za drugim zębem trzonowym).
   
   B = szerokość trzeciego zęba trzonowego.

0. Kąt A = kąt nachylenia trzeciego zęba trzonowego do drugiego zęba trzonowego

0. Kąt B = kąt nachylenia trzeciego zęba trzonowego do podstawy żuchwy

0. W razie braku miejsca w łuku zębowym z.trzonowe profilaktycznie usuwa się już w 16 r.ż, gdy wartość wsp.<0,6

(Niedzielska I.:Wpływ trzecich zębów trzonowych na zmiany w łukach zębowych. Praca doktorska. 1999)

Obraz radiologiczny

0. częściej trzonowce dolne niż górne

1. położenie pionowe,poziome,skośne

2. w szczęce podniebiennie/przedsionkowo

3. w żuchwie językowo/policzkowo

4. utkanie kostne wyrostka zęb.szczęki/żuchwy

5. czasem kąt żuchwy/trzon/guz szczęki

6. rzadko położenie ektopowe (gałąź żuchwy/zatoka szczękowa/wyrostek kłykciowy/dolny brzeg oczodołu/okolica skrzydełek nosa

Obraz radiologiczny

0. korona ustawiona w kierunku szczytu wyrostka

1. ubytek cienia kości tzw.mieszek zębowy (0,5mm)

2. o miejscu położenia świadczy stopień jego wysycenia oraz z.sąsiednich (większe wysycenie może znajdować się bliżej kliszy rtg)

3. korzenie często zakrzywione

4. poziome ułożenie nad wierzchołkami korzeni z.sąsiednich

Usuwać czy pozostawić???

Chirurgiczne usuwanie zatrzymanych zębów mądrości jest jednym z najczęściej wykonywanych, a zarazem jednym z najtrudniejszych zabiegów w chirurgii stomatologicznej

Epidemiologia

0. Zatrzymane trzecie trzonowce dolne stanowią ok. 80% wszystkich zębów zatrzymanych

Patofizjologia zębów mądrości

0. opóźniony rozwój

1. najbardziej zmienne

2. wyrzynanie w okresie stłoczenia trzeciorzędowego (18-21 r.życia)

3. powodują powstanie stłoczeń zębów i brak miejsca na wyrostku zębodołowym szczęk

4. ucisk płyty protezy (6-7 dekada życia)

Położenie z.trzonowych dolnych

0. pionowe

1. pochylenie przyśrodkowe

2. pochylenie odśrodkowe

3. poziome

4. atypowe

Klasyfikacja Pella i Gregory'ego

0. dotyczy zatrzymanych trzonowców trzecich

1. pomocna w przewidywaniu trudności zabiegu chirurgicznego

2. podział 1,2,3 oznacza ilość powierzchni zęba przykrytego przez przedni brzeg ramienia żuchwy

3. podział A,B,C opisuje stosunek zatrzymanego zęba do zębów sąsiednich

0. KLASA I: ząb trzonowy 3 usytuowany przed przednim brzegiem ramienia żuchwy

0. KLASA II: korona zęba trzonowego 3 przykryta w ݣrzednim brzegiem ramienia żuchwy

0. KLASA III: pełne przykrycie korony zęba trzonowego 3 przez przedni brzeg ramienia żuchwy

0. KLASA A: płaszczyzna zgryzu zatrzymanego zęba trzonowego 3 jest na wysokości płaszczyzny zgryzu zęba sąsiedniego

0. KLASA B: płaszczyzna zgryzu zatrzymanego zęba trzonowego 3 jest pomiędzy płaszczyzną zgryzu zęba sąsiedniego a szyjką zęba sąsiedniego

0. KLASA C: płaszczyzna zgryzu zatrzymanego zęba trzonowego 3 jest w pozycji dowierzchołkowej w stosunku do szyjki zęba sąsiedniego (poniżej szyjki)

Powikłania wyrzynania z.mądrości

0. Procesy zapalne z asortymentem miejscowych i ogólnych powikłań

1. Metaplazja mieszka zawiązkowego

2. Metaplazja nabłonka torbieli (szkliwiak,rak)

3. Rozwój torbieli zawiązkowej

4. Zespół utrudnionego wyrzynania dolnego zęba mądrości

5. Atypowa niekorzystna lokalizacja zęba zatrzymanego w kości w okresie rozwoju

6. Stłoczenie siekaczy (trzecie zęby trzonowe)

Zespół utrudnionego wyrzynania

0. Dentitio defficilis dentis sapientiae inferioris

1. dolne trzonowce częściowo zatrzymane

2. zakażenie kieszonki dziąsłowej i mieszka zębowego

3. obrzęk sluzówki dziąsła,zaleganie resztek pokarmów

4. silne bóle samoistne promieniujące do ucha

5. bóle przy nagryzaniu i połykaniu

6. szczękościsk

7. wyczuwalne i tkliwe węzły chłonne podżuchwowe

8. podwyższenie temp.ciała

Postępowanie

0. Leczenie zachowawcze

1. gdy przewiduje się prawidłowe wyrznięcie zęba

2. doustne leki p/zapalne

3. drenaż kieszonki

4. przestrzykiwanie kieszonki antyseptykami

5. założenie sączka gumowego

Postępowanie

0. Leczenie zachowawczo-chirurgiczne

1. wycięcie kaptura dziąsłowego pokrywającego koronę w znieczuleniu przewodowym skalpelem lub pętlą elektryczną/sączek gazowy

2. dalsze postępowanie zachowawcze

3. w przypadku towarzyszących objawów ogólnych/stanów zapalnych antybiotykoterapia

Metronidazol 250mg 2 tabl. co 8 godz przez co najmniej 3 dni

profilaktycznie w przypadku obiążeń ogólnych pacjenta

Taromentin 625mg 2 tabl. 1 godz. przed i 6 godz. po zabiegu

Diagnostyka różnicowa

0. powikłania zapaleń miazgi

1. zapalenie okostnej

2. angina

3. ropień okołomigdałkowy

4. zapalenie kości

5. zapalne powikłania torbieli

6. zapalenie ślinianki przyusznej/podżuchwowej

Wskazania do ekstrakcji

0. Brak miejsca w łuku zębowym (wsp.Ganssa)

1. Incydent dentitio defficilis w przeszłości

2. Patologie okołokoronowe (torbiel,guz,poszerzony mieszek)

3. Ból twarzy

4. Ból głowy

5. Zakończony rozwój korzeni przy nieprawidłowej pozycji

6. Zagrożenia przygryzania błony śluzowej przy prawidłowym ustawieniu w łuku zębowym (ryzyko metaplazji nowotworowej)

Wskazania do ekstrakcji

0. Lecznicze:

1. nawracające stany zapalne (dziąsła, przyzębia, mieszka zębowego);

2. torbiele zawiązkowe (poszerzenie ubytku kostnego, możliwość tansformacji nowotworowej);

3. próchnica zębów mądrości bądź sąsiednich;

4. bóle neuralgiczne.

Wskazania do ekstrakcji

0. Profilaktyczne:

1. zależą od położenia zęba w kości oraz warunków zgryzowych;

2. pozwalają uniknąć powikłań w postaci:

3. nawrotowych stanów zapalnych;

4. stłoczenia zębów siecznych;

5. dysfunkcji ssż;

6. resorpcji korzenia zęba sąsiedniego;

7. kostnych kieszeni patologicznych.

Wskazania do ekstrakcji

0. Chirurgiczne:

1. ząb w szczelinie złamania kąta żuchwy;

2. zabiegi korekcyjne zgryzu;

3. powikłania: infekcje, utrudnione gojenie rany pooperacyjnej, zapalenie kości.

Przeciwwskazania do ekstrakcji

0. wiek pacjenta

1. schorzenia ogólnoustrojowe

2. nadmierne uszkodzenie struktur sąsiednich

Zabieg operacyjny

0. podstawą badanie kliniczne/radiologiczne

1. ustalenie punktu wyważenia-granicy szkliwno-cementowej 3 trzonowca względem dystalnego korzenia 2 trzonowca

2. dolne z.mądrości cz.zatrzymane- wyważanie ku górze i tyłowi dźwignią Beina i Lecluse'a

3. ułożenie poziome/wklinowanie-cięcie bł.śluz.wraz z okostną przez grzbiet wyrostka;zniesienie wiertłem kości pokrywającej ząb i z okolicy zatrzonowcowej;stworzenie zaczepu dla dźwigni (otwór w szyjce);wyważenie zęba

Zabieg operacyjny

0. górne z.mądrości

1. cięcie łukowate w okolicy guza szczęki

2. zniesienie kości pokrywającej różyczką

3. wyważenie zęba dźwignią prostą ku górze i tyłowi

Przebieg zabiegu

0. Znieczulenie pacjenta (głównie przewodowe do otworu żuchwowego, ew. ogólne)

1. Cięcie:

2. poziome: ząb całkowicie zatrzymany (na grzbiecie wyrostka na zewnątrz od linii skośnej), częściowo-brzeg dziąsła; dochodzi do II trzonowca

3. pionowe: na wys. dystalnego korzenia II trzonowca (z uwagi na przebieg t. policzkowej)

Przebieg zabiegu

0. Wytworzenie i odwarstwienie płata śluzówkowo-dziąsłowego w zależności od lokalizacji z.zatrzymanego

1. Warstwowe zdejmowanie blaszki kostnej za pomocą wierteł (najlepiej piezosurgery)-odsłonięcie całej korony i wytworzenie rowka (położenie pionowe, ew. niewielkie pochylenie dystalno-kątowe)

W innych przypadkach odcięcie korony zęba, rozdzielenie korzeni;

0. Wyważenie zęba lub jego składowych dźwignią Beina;

1. Wygładzenie brzegów kostnych

2. Zaopatrzenie chirurgiczne szwami

Zalecenia pozabiegowe

0. Antybiotykoterapia (zniesienie dużej ilości kości, zabieg trwający ponad 1 godzinę, separacja korony i korzeni)

1. Środki p/bólowe (Paracetamol/Ketonal 2x dziennie przez 3 dni)

2. Laser biostymulacyjny (5J/8000 Hz)

3. Bioptron (szczękościsk, utrudnione gojenie)

4. Wit.B12/B1 Forte (zaburzenia czucia)-po ustąpieniu obrzęku

Germektomia (germectomia)-zabieg usunięcia zawiązków zębów mądrości w zwężeniach szczęk i żuchwy;zapobiegający stłoczeniom zębów

Powikłania wczesne

0. Zęby trzonowe trzecie górne

1. otwarcie zatoki szczękowej

2. złamanie guza szczęki

3. przepchnięcie fragmentu lub zęba do z.szczękowej

4. wypadnięcie poduszeczki tłuszczowej policzka

Powikłania wczesne

0. Zęby trzonowe trzecie dolne

1. wtłoczenie zęba do tkanek miękkich

2. wtłoczenie do przestrzeni przygardłowej

3. uszkodzenie zęba sąsiedniego

4. zwichnięcie SSŻ

5. uszkodzenie n.podjęzykowego lub n.zębodołowego dolnego

6. złamanie żuchwy

Powikłania późne

0. przedłużone krwawienie

1. zespół suchego zębodołu

2. zapalenie tkanek miękkich okołoszczękowych

3. ostre zapalenie kości

4. przewlekłe zapalenie kości

Ząb dodatkowy (dens supplementarius)-
ząb o prawidłowej budowie będący wyrazem zaburzeń listewki zębowej;nieprawidłowości tego typu spostrzega się najczęściej w szczęce w grupie z.siecznych;stanowi przeszkodę dla wyrzynania się z.stałych;leczenie podobną techniką jak z.zatrzymane

Ząb nadliczbowy (dens supernumerarius)-
ząb o nieprawidłowej budowie np.potworniaki
ząb stożkowaty jest wskazaniem do ekstrakcji ze względów estetycznych

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ