Formularz zgłoszeniowy studenta na wyjazd za granicę w ramach Programu Erasmus w roku akademickim 2010/2011

I. Nazwisko: .............................................................................. Imię:

Data urodzenia: ....................................... Miejsce urodzenia ........................................................... PESEL:

Adres stałego miejsca zamieszkania:

E-mail: .......................................................................... Tel. kontaktowy:

Adres korespondencyjny (jeśli inny niż wyżej):

II. Instytut:

Specjalność:

Rok studiów w dniu składania formularza: ............................................ Nr albumu:

III. Stopień niepełnosprawności (jeśli dotyczy): lekki □ umiarkowany □ znaczny □

IV. Znajomość języków obcych (proszę zaznaczyć poziom znajomości):

.............................................. Poziom: podstawowy / średniozaawansowany / zaawansowany

.............................................. Poziom: podstawowy / średniozaawansowany / zaawansowany

Ocena z lektoratu języka obcego za ostatni semestr (z języka w którym będzie pan /pani studiować
za granicą) :

...................

język obcy ocena

Lektor:

V. Nazwa uczelni partnerskiej, w której chce pan/pani studiować:

Semestr wyjazdu za granicę: zimowy/letni:

VI. Czy studiował/a już pan/pani za granicą w ramach programu Erasmus? .......................................................

………………………………………………..

Data i podpis studenta

Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Zarządzeniem Rektora nr 4/0101/2010 z dnia 9.03.2010 r. w sprawie ustalenia zasad rekrutacji studentów PWSZ w Gorzowie Wielkopolskim na wyjazdy w ramach programu Erasmus w roku akademickim 2010/2011 wraz z załącznikiem.

Podpis ....................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w celach administracyjno - dydaktycznych dla potrzeb Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Gorzowie Wlkp. przy ul. Teatralnej 25. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. nr 133, poz. 883 z póź. zm.) każdemu przysługuje prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.

Podpis ....................................................................

UWAGA!

Do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć zaświadczenie z Biura Spraw Studenckich o średniej ocen z ostatniego semestru studiów.

---