Imię i nazwisko
Nr albumu
Rok studiów, specjalność
Adres
Telefon kontaktowy
Dziekan
Dr Anna Wojtowicz
Zwracam się z prośbą o udzielenie zgody na zaliczenie/ egzamin/ komisyjne z przedmiotu ..................................................... prowadzonego przez ........................................................................... .
Prośbę swoją motywuję *............................................................................ .......................................................................................................................................................
podać powód - należy przedstawić opis rażących uchybień w zakresie bezstronności, formy i przebiegu zaliczenia lub egzaminu. Podanie winno zawierać uzasadnienie dotyczące braku obiektywnej oceny wiadomości studenta.
Jednocześnie oświadczam, że z decyzją Dziekana zapoznam się osobiście.
/jest to związane z możliwością wydania decyzji innej niż jest zawarta w prośbie/
Z poważaniem
Załączniki:
/jeśli są - proszę wymienić/