Zakażenia w Oddziałach Intensywnej Terapii

SEPSA

Możliwe miejsca zakażenia

Czynniki patogenne

• Bakterie G dodatnie, G ujemne

• Bakterie beztlenowe

• Grzyby

• Wirusy

• Pierwotniaki

Zakażenia szpitalne

• Występują po 48 godzinach od przyjęcia do Szpitala

Kontrola zakażeń w Oddziałach Intensywnej Terapii

• Zakażenie w OIT:

• 1.czynniki związane z pacjentem

• 2.czynniki środowiska szpitalnego

Czynniki ryzyka zakażenia

• Wiek > 70 rż

• Wstrząs

• Uraz rozległy

• Śpiączka

• Wcześniej stosowana antybiotykoterapia

• Wentylacja mechaniczna

• Leki modulujące odporność /KS, chemioterapia/

• Założone cewniki, intubacja,

• Przedłużony pobyt na OIT > 3 dni

• Ostra niewydolność nerek

Pacjent:

• Osłabienie odporności

• Stosowana terapia:

• Wentylacja/ zniesienie naturalnego odruchu kaszlowego, odsyssanie/

• Antybiotykoterapia

• Leki zmieniające naturalną florę bakteryjną

• Monitorowanie inwazyjne

Środowisko szpitalne

• Przenoszenie drobnoustrojów od pacjenta do pacjenta

• Kolonizacja bakteriami „zasiedziałymi”

• Stosowany sprzęt

• Stosowane płyny, odżywianie

• Systemy wentylacyjne

Metody zwalczania zakażeń

• Ograniczenie ryzyka zakażeń szpitalnych

• Zapobieganie przenoszeniu patogenów krwiopochodnych :wirusy HIV, zapalenie

wątroby typu B , C

• Zmniejszenie kolonizacji sprzętu i powierzchni drobnoustrojami

• Minimalizacja szczepów opornych na antybiotyki

Zasady postępowania:

Rutynowe mycie rąk

• Przed kontaktem z pacjentem

• Po kontakcie z pacjentem

• Po kontakcie z materiałem skażonym

Zasady postępowania:

Rękawiczki jednorazowe

• Przy każdej czynności grożącej kontaktem z krwią, zakaźnymi wydzielinami pacjenta

• Mycie rąk pomimo posiadania rękawiczek

• Ochrona pacjenta przed możliwością zakażenia od personelu

Zasady postępowania

• Ścisłe przestrzeganie zasad wyjaławiania sprzętu wielokrotnego użytku:

np. laryngoskopu, rur w obwodach oddechowych, bronchoskopu, narzędzi chirurgicznych

Zasady postępowania

• Ogólne środki ostrożności:

• Izolacja:

• Okulary ochronne

• Maski ochronne

• Fartuchy ochronne

Szczególnie u pacjentów będących nosicielami chorób przenoszonych drogą krwi , wydzielin

Zasady postępowania

• Przy ryzyku „zakłucia „

• Nie nakładać nasadek na użyte wcześniej igły

• Igły wyrzucać do specjalnych zamykanych pojemników

Zasady postępowania

• Ryzyko zakażenia przy pojedynczym zakłuciu:

• HBV 6 - 30%

• HCV ok.3%

• HIV 0,3%

Zasady postępowania:

• Racjonalna antybiotykoterapia

• Początkowo - antybiotykoterapia o szerokim spektrum

• Po wykonaniu posiewu , uzyskaniu antybiogramu - antybiotykoterapia celowana

Posiewy:

• Pobierane jałowo z miejsc podejrzanych o zakażenie

np. krew . mocz, wydzielina z drzewa oskrzelowego, wydzielina z drenów

Stosowane specjalne podłoża

Oczekiwanie na antybiogram - 2- 3 dni

Oznaczenie wrażliwości bakterii na dany antybiotyk

Problemy w antybiotykoterapii:

• Narastająca oporność bakterii na stosowane antybiotyki

• Trudna penetracja do miejsc zakażenia

• Działanie toksyczne antybiotyków

• Ograniczenie dawek przy występowaniu niewydolności nerek

Problemy w antybiotykoterapii:

• Występowanie ujemnych posiewów/ bakterie beztlenowe, zbyt mała ilość bakterii, działanie toksyn produkowanych przez bakterie/

• Szczepy wielooporne

• Zmiana naturalnej flory bakteryjnej/ szczególnie jelitowej/

• Zakażenia endogenne tzn. własną florą pacjenta

Antybiotykoterapia

• Racjonalne stosowanie

• Nie w nadmiarze

• Inne antybiotyki do leczenia szpitalnego inne pozaszpitalnie

• Inne do profilaktyki zakażeń okołoperacyjnych

Sepsa

• Sepsa - ogólnoustrojowa reakcja organizmu na zakażenie,

czyli SIRS + objawy zakażenia

Ciężka sepsa

• Ciężka sepsa - sepsa z objawami niewydolności narządów, hipoperfuzji tkanek lub z hipotensją

Np. niewydolność oddechowa, niewydolność nerek

Wstrząs septyczny :

• Wstrząs septyczny - forma ciężkiej sepsy, w której hipotensja utrzymuje się mimo właściwego wypełnienia łożyska naczyniowego, a utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia wymaga podawania leków inotropowych lub obkurczających naczynia

Sepsa

• Sepsa to zespół określonych objawów chorobowych, spowodowany gwałtowną reakcją organizmu na zakażenie mogący prowadzić do postępującej niewydolności wielu narządów, wstrząsu i śmierci.

Kryteria rozpoznania sepsy

• 
  (I.A. OBECNOŚĆ ZAKAŻENIA Identyfikacja patogennych organizmów w normalnie sterylnym płynie ustrojowym

• I.B. PODEJRZENIE ZAKAŻENIA (1 lub więcej z poniższych kryteriów podejrzenia)

• 1. Obecność leukocytów w normalnie sterylnym płynie ustrojowym.
  2. Perforacja narządu wewnętrznego.
  3. Zapalenie płuc w obrazie rtg w połączeniu z ropną plwociną (wydzieliną).
  4. Zespół objawów związany z dużym ryzykiem zakażenia (np. wstępujące zapalenie dróg żółciowych).

Rozpoznanie sepsy

• II. OGÓLNOUSTROJOWA REAKCJA ZAPALNA (3 z 4 kryteriów)

1. Temperatura ciała >= 38°C lub <= 36°C (przy pomiarze pod pachą lub w ustach dodać 0.5°).

2. Częstość tętna >= 90/min

3. Częstość oddechu >= 20/min. lub paCO2 <= 32 mmHg albo zastosowanie respiratora z powodu ostrej niewydolności oddechowej

4. Leukocyty >= 12 000 mm3 lub <= 4 000 mm3 lub >= 10% niedojrzałych neutrofili w obrazie różnicowym.

Rozpoznanie sepsy :

• III. OBECNOŚĆ DYSFUNKCJI NARZĄDOWEJ SPOWODOWANEJ PRZEZ SEPSĘ (przynajmniej jeden narząd)

• A. KRĄŻENIE1. Ciśnienie tętnicze skurczowe <= 90 mmHg lub średnie <= 70 mmHg przez co najmniej 1 godz. pomimo:
  
  

• · Właściwego podawania płynów (oznacza to podawanie bolusa płynów krystaloidowych >= 500 ml lub koloidowych >= 200 ml w ciągu 30 min.)

• · Odpowiedniego stanu nawodnienia (OCŻ >= 8 mmHg lub PCWP >= 12 mmHg
  lub
  2. Potrzeba podawania leków kurczących naczynia krwionośne przez co najmniej
  1 godz. dla podtrzymania ciśnienia tętniczego skurczowego >= 90 mmHg lub średniego >= 70 mmHg

Rozpoznanie sepsy

• B. ODDYCHANIE

• 1. Objawy ostrej niewydolności oddechowej określone przez PaO2/FiO2 <= 250 i (gdy mierzone) PCWP <= 18 mmHg
  lub
  2. Przy zapaleniu płuc lub innych schorzeniach układu oddechowego PaO2/FiO2 <= 200 i (gdy mierzone) PCWP <= 18 mmHg

Rozpoznanie sepsy

• C. UKŁAD NERKOWY

• 1. Diureza <= 0.5 ml/kg/godz. przez 2 godz. mimo właściwego przetaczania płynów (wg poprzedniej definicji)
  lub
  2. Kreatynina w surowicy >= 2x górny limit normy laboratoryjnej. Przy wcześniejszej niewydolności nerek (poziom kreatyniny >= 2 x norma) musi być obecne inne kryterium

Rozpoznanie sepsy

• D. UKŁAD HEMATOLOGICZNY

• 1. Ilość płytek < = 100 000 mm3
  lub
  2. Spadek ilości płytek o 50% w porównaniu do najwyższej wartości stwierdzonej
  w poprzednich 3 dniach

Rozpoznanie sepsy:

• E. METABOLIZM - kwasica tkankowa określona przez:

• 1. Poziom mleczanów > 1.5 x górny limit normy laboratoryjnej
  lub
  2. pH <= 7.30 lub BE <= -5.0 mEq/l

Wstrząs septyczny :

• 1. Spełnione kryteria rozpoznania ciężkiej sepsy.
  2. Niemożność utrzymania prawidłowych ciśnień tętniczych krwi mimo normowolemii, konieczność stosowania wazopresorów.
  3. Objawy kliniczne i biochemiczne upośledzonej perfuzji tkankowej, jak m.in. oliguria-anuria, kwasica mleczanowa, nagłe zaburzenia świadomości

• Stan zapalny stanowi naturalną, prawidłową reakcję organizmu na zakażenie

• . Początkową odpowiedzią układu odpornościowego jest wydzielanie substancji (mediatorów) prozapalnych,

• wykazują wielokierunkową aktywność -naprawa istniejących i powstrzymanie nowych uszkodzeń

Patomechanizm sepsy

• Podczas sepsy występuje utrata regulacji tej wczesnej, prozapalnej odpowiedzi immunologicznej na zakażenie, przez co dochodzi do nasilonej reakcji ogólnoustrojowej.

• Nadmierna i niedostosowana do okoliczności reakcja zapalna jest destrukcyjna.

Patomechanizm sepsy

• Liczne mediatory stanu zapalnego, uwalniane w celu zwalczenia infekcji, mają również działanie aktywujące układ krzepnięcia

• Zaburzenia krzepnięcia, wybroczyny, małopłytkowość

Aktywowane białko C

• Endogenne aktywowane białko C jest enzymem proteolitycznym i ważnym inhibitorem czynników krzepnięcia Va i VIIIa

• Dzięki aktywności przeciwzapalnej endogenne aktywowane białko C bierze udział w przerwaniu cyklu wykrzepiania i stanu zapalnego, który charakteryzuje sepsę

Białko C

• białko C pomaga w przywróceniu równowagi we wszystkich trzech procesach stanowiących siłę napędową sepsy:

• wykrzepianiu

• zahamowaniu fibrynolizy

• zahamowaniu stanu zapalnego

Nowe możliwości terapii w sepsie

• Stosowanie białka C aktywowanego

---