........................................
(pieczęć pracodawcy)
Akta w sprawie wypadku przy pracy/zrównanego z wypadkiem przy pracy*
(strona tytułowa)
Nr rejestru:......................................../.......................................
..................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego)
Data i miejsce wypadku:.........................................................................................................
Data zgłoszenia wypadku:......................................................................................................
Data zakończenia postępowania.............................................................................................
Skutki wypadku:.....................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zwolnienie lekarskie: od dnia...................................................... r. do dnia....................... r.
Data wysłania dokumentacji do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:..................................r.
Inspektorat ZUS w:.................................................................................................................
(adres)
Data wysłania statystycznej karty wypadku przy pracy do WUS:......................................r.
................................................................................
(data i podpis pracownika służby bhp)
wstawić znak X w odpowiednią rubrykę
1
Portalbhp©