Wniosek o lokalizację urządzenia nie związanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.

...................................................... ...................................................................

(Imię i nazwisko) (miejscowość, data)

......................................................

(adres)

......................................................

(kod, miejscowość)

tel. ................................................

..............................................................................................................

..............................................................................................................

(nazwa organu właściwego do wydania zezwolenia)

WNIOSEK

Stosownie do treści art.39 ust. ustawy o drogach publicznych wnoszę o zezwolenie na lokalizację

urządzenia ............................................................................w pasie drogowym drogi wojewódzkiej

Nr ..................... w km .........................................................w miejscowości .......................................

Inwestorem lokalizowanego urządzenia jest .........................................................................................

................................................................................................................................................................
(nazwa Inwestora i adres)

Do wniosku załączam:

1. pełnomocnictwo Wnioskodawcy (w przypadku działania przez pełnomocnika)

2. mapę do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 z naniesioną lokalizacją urządzenia w 2 egz.;

3. przekrój poprzeczny w miejscu przejścia urządzenia pod drogą z kilometrażem drogi wojewódzkiej w miejscu przejścia, z zaznaczeniem lokalizacji zasuw odcinających po obydwu stronach drogi (dot. przejść następujących urządzeń: kanalizacja sanitarna, kanalizacja deszczowa, wodociąg, gazociąg, ciepłociąg). W przypadku przejścia metodą przewiertu sterowanego na przekroju wskazać poza pasem drogowym miejsce wejścia i wyjścia wiertnicy, kąt wyjścia wiertnicy oraz miejsce ustawienia maszyny do przewiertów sterowanych . W przypadku przejścia metodą przecisku - miejsce lokalizacji komór przeciskowych w odl. min. 1,0m poza pasem drogowym^*);

4. przekrój poprzeczny w miejscu przejścia urządzenia pod drogą z kilometrażem drogi wojewódzkiej w miejscu przejścia

5. znaczki opłaty skarbowej:..........................................................................................................

....................................................................................................................................................

6.w przypadku wstępnego uzgodnienia z tutejszym zarządem powołać nr pisma: ........................

7. ..................................................................................................................................................^**)

* /w przypadku przejścia urządzenia pod drogą wojewódzką

** /zależnie od charakteru zamierzonej inwestycji zarząd dróg może żądać dodatkowych dokumentów

---