Rat. med. [W]

Resuscytacja

NZK - nagłe zatrzymanie krążenia - gwałtowne ustanie czynności serca i oddychania:

1. Pierwotne zatrzymanie krążenia - wtórne zatrzymanie oddechu (po kilkunastu sekundach) z powodu niedokrwienia ośrodka oddechowego.

2. Pierwotne zatrzymanie oddechu - po kilku minutach wtórne zatrzymanie krążenia z powodu niedotlenienia serca.

Jak je rozróżnić?

• Wiek (dorośli - dzieci)

• Okoliczności i wywiad:

- utopienie, zadławienie, powieszenie, stan drgawkowy, coma - oddechowe

- natychmiastowy przebieg („padł nagle bez życia”), wywiad krążeniowy, brak widocznej przyczyny zewnętrznej - najprawdopodobniej krążeniowe

Dlaczego to jest ważne?

• Pierwotnie sercowe - brak możliwości przywrócenia krążenia technikami BLS - priorytet wezwania fachowej pomocy!

• Pierwotnie oddechowe - przywrócenie drożności dróg oddechowych i wentylacja płuc mogą ocalić życie - priorytet ma udzielenie natychmiastowej pomocy

Resuscytacja

Przywracanie do życia człowieka w stanie potencjalnej lub pozornej śmierci.

Śmierć - nieodwracalne ustanie czynności serca, oddychania lub funkcji mózgu.

Techniki resuscytacji

• BLS - Basic Life Support (podstawowe zabiegi resuscytacyjne, bez sprzętu i leków)

• ALS - Advanced Life Support (zaawansowane zabiegi resuscytacyjne), z użyciem sprzętu medycznego, farmako- i elektroterapii

Cele postępowania resuscytacyjnego

• Zapewnienie perfuzji wieńcowej umożliwia przywrócenie czynności serca

• Zapewnienie perfuzji mózgowej warunkuje powrót jego funkcji po skutecznej resuscytacji

• Drożność dróg oddechowych i skuteczna wentylacja umożliwiają dotlenienie perfundowanego (dzięki zabiegom resuscytacyjnym) serca i mózgu

Mózg

Ulega nieodwracalnemu uszkodzeniu po 5 - 6 minutach zatrzymania krążenia mózgowego.

Rokowanie

• Czas trwania NZK przed podjęciem resuscytacji (powyżej 5 minut)

• Czas trwania resuscytacji do przywrócenia krążenia pacjenta (powyżej 30 minut)

• Utrzymująca się po resuscytacji hipotensja oporna na leczenie

Radykalnie pogarszają rokowanie (uszkodzenie anoksemiczne mózgu)

DNAR - do not attempt resuscitation

• Z uwagi na upływ czasu lub stan pacjenta przywrócenie do życia niemożliwe

• Decyzja o zaniechaniu podjęta zasadnie jeszcze przed zatrzymaniem krążenia (stany terminalne)

Zaprzestanie resuscytacji

• Jeżeli krążenia nie udaje się przywrócić

• Pomimo prawidłowego postępowania resuscytacyjnego (ALS)

• A nie stwierdza się żadnych odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia

Szybka ocena stanu pacjenta (10 sekund)

• Oddychania (wzrok - dotyk - słuch)

• Krążenia (tętno na tętnicy szyjnej)

• Gdy brak tętna - szybka ocena czynności elektrycznej serca (z łyżek defibrylatora): priorytet wczesnej defibrylacji w migotaniu komór

ABCDEF...

• A - airways

• B - breathing

• C - circulation

• D - disability

• E - examination

• F - fixation

A =Airways - udrożnić drogi oddechowe

• Rękoczyn Esmarcha

- odgięcie głowy

- wysunięcie żuchwy (unosi język i nagłośnię)

• Rurka ustno-gardłowa odkleja nasadę języka od podniebienia i udrażnia drogi

• Wskazania do rurki: zapadanie się języka u nieprzytomnego, który oddycha

• Wady:

- nie nadaje się do prowadzenia wentylacji

- nie chroni przed zachłyśnięciem

Rurka nosowo-gardłowa

• Miękka, gumowa, 15-20 cm, przez nos po nażelowaniu (koniec poniżej nasady języka)

• Lepiej tolerowana przez półprzytomnych i przytomnych

• Powikłania: uraz i krwawienie z nosa

Rurka COPA

• Podobna do ustno-gardłowej

• Z balonem uszczelniającym w części dystalnej

• Koniec proksymalny umożliwia podłączenie worka AMBU i wentylację

• Wady: - skuteczność różna (niepewna)

- nie chroni przed zachłyśnięciem

Maska krtaniowa

• Uszczelniona wokół krtani

- udrażnia drogi oddechowe

- umożliwia wentylację czynną

• Nie chroni przed zachłyśnięciem!

• Zastosowanie: gdy intubacja niemożliwa (nieruchoma głowa, żuchwa itp.)

Intubacja dotchawicza

• Metoda z wyboru w przypadku:

- kłopotów z utrzymaniem drożności dróg oddechowych

- konieczności wentylacji czynnej

• Przez usta (najczęściej stosowana)

• Przez nos (lepiej tolerowana przez przytomnych)

Intubacja

• Zalety: - najlepiej udrażnia drogi oddechowe

- najskuteczniejsza wentylacja

- dobra ochrona przed zachłyśnięciem (balon uszczelniający)

• Wady: wymaga zniesienia świadomości a czasem zwiotczenia mięśni

B = breathing (oddychanie)

• OCENA WSTĘPNA

• Oglądanie - ruchy oddechowe (klatka piersiowa, nadbrzusze)

• Czucie -ruch powietrza wydechowego

• Wysłuchanie - szmeru oddechowego

(apnoe, bradypnoe, tachypnoe, oddech agonalny)

• OCENA ZAAWANSOWANA

• Palpacja - trzeszczenie odmy podskórnej, złamania żeber

• Osłuchiwanie - odma, niedodma, obrzęk płuc, skurcz oskrzeli...

• Monitorowanie (pulsoksymetria)

• Badania dodatkowe (gazometria, rtg, TK, usg)

Tlenoterapia

• W resuscytacji - używać 100% tlenu do wentylacji mechanicznej

• Po ustabilizowaniu stanu - wg potrzeby

• U oddychającego spontanicznie:

• Cewnik donosowy

• Maska twarzowa

• Maska Venturiego

• Maska z zastawką bezzwrotną

Wspomaganie oddechu

• Sztuczne oddychanie - usta - usta

- usta - nos

- usta - usta-nos

- objętością ok. 10 ml/kg (obserwacja klatki piersiowej)

- tlen 16,5 - 17% CO2 3,5 - 4%

• Wentylacja przez maskę twarzową (workiem samorozprężalnym z zastawką bezzwrotną)

- do 100% O2

Wady: - trudności w utrzymaniu szczelności maski

- niebezpieczeństwo nadmuchania żołądka i regurgitacji

Optymalnie

• Wentylacja przez rurkę intubacyjną!

- do 100% O2

- umożliwia ciągłe stosowanie masażu serca (bez przerw na wdechy)

- objętość oddechowa i FiO2 pod kontrolą

C - circulation

• OCENA

• Tętna

• Ciśnienia

• Perfuzji obwodowej

• Perfuzji narządowej

• Czynności oddechowej

Ocena tętna

• Na tętnicy szyjnej

- obecne, gdy RR >50 mmHg (skurczowe)

- ocenić częstość, miarowość, wypełnienie

- ocenić obie, ale nie jednocześnie (asymetria w zwężeniu miażdżycowym, tętniaku rozwarstwiającym)

• Na tętnicy udowej

- gdy RR> 60 - 70 mmHg

- nieobecne w miażdżycy zarostowej

• Na tętnicy promieniowej

- RR od 80 mmHg

Pomiar ciśnienia tętniczego

1. Pośredni

• Rozmiar mankietu! (2/3 dł. ramienia)

• Możliwe różnice (p/l)

2. Bezpośredni (w tętnicy) - w warunkach SOR lub OIT

Perfuzja obwodowa

• Skóra - blada, plamista, zimna, lepka

• Czas powrotu tętna włośniczkowego:

- po 5-s ucisku

- norma do 2 sekund

- niemiarodajne u wyziębionych

Perfuzja narządowa

• Stan świadomości:

- pobudzenie

- splątanie

- senność

- utrata przytomności

• Diureza < 0,5 ml/kg/godz

Hiperwentylacja

• Przyspieszenie i pogłębienie oddechów może być objawem kwasicy metabolicznej związanej z niedokrwieniem tkanek.

Przepełnienie żył szyjnych

Gdy przyczyną zatrzymania krążenia lub wstrząsu jest utrudnienie powrotu żylnej krwi do serca (lub lewej komory):

• Odma prężna

• Tamponada serca

• Zatorowość płucna / zawał prawej komory

Monitorowanie krążenia

• Wstępne: - szybka ocena rytmu (defibrylatorem), by nie przeoczyć migotania komór i częstoskurczu komorowego (zdefibrylować natychmiast)

• Ciągłe: - zapis ekg

- nieinwazyjny pomiar RR co 2 min

- pulsoksymetria

• Badania dodatkowe: - ekg 12-odprowadzeniowe

- ew. ukg przyłóżkowe (tamponada)

Postępowanie resuscytacyjne

• Dostęp żylny

• Utrzymanie perfuzji mózgowej i wieńcowej w zatrzymaniu krążenia

• Przywrócenie rytmu serca

• Przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej

• Optymalizacja rzutu serca

Dostęp żylny obwodowy

• Żyły dołu łokciowego (odłokciowa i ramieniowa)

- łatwa kaniulacja, mało powikłań

- nie przeszkadza w masażu

- możliwość szybkiego przetaczania

• Szyjna zewnętrzna (gruba i łatwa do wkłucia)

WADY: - zabiegi resuscytacyjne przeszkadzają w kaniulacji

- ruchy głowy zaburzają infuzję

Dostęp żylny centralny

Wskazania:

• Brak możliwości kaniulacji obwodowej

• Konieczność pomiaru OCŻ lub PCWP

• Przetaczanie płynów hipertonicznych lub drażniących (katecholaminy)

Dostęp żylny centralny

• Żyła szyjna wewnętrzna

zalety: - można założyć w czasie masażu

- niskie ryzyko odmy

- możliwość uciśnięcia krwiaka

wady: - koliduje z zabiegami resuscytacji oddechowej

• Żyła podobojczykowa

zalety: - wygodna w użyciu, zwłaszcza długotrwałym

wady: - koliduje z masażem serca

- ryzyko odmy i krwiaka

• Żyła udowa:

zalety: - łatwe wkłucie, nie koliduje z zabiegami resuscytacyjnymi

wady: - duże ryzyko zakażenia

- długi czas dotarcia leków do serca, naczyń mózgowych i wieńcowych (u pacjenta z zatrzymaniem krążenia)

Utrzymanie perfuzji

• Mózgowej (brak zapasów tlenu w komórce mózgowej, uszkodzenie nieodwracalne po ok. 5 minutach całkowitego niedokrwienia)

• Wieńcowej (brak perfuzji wieńcowej uniemożliwia prztwrócenia rytmu i czynności hemodynamicznej serca)

Jak utrzymać perfuzję mózgową i wieńcową w NZK

• Masaż serca - pośredni

- bezpośredni

• Adrenalina - 1 mg iv co 3 min

- lub 2-3 mg dotchawiczo (w 10 ml, gdy brak dostępu do żyły) co 3 min

Technika masażu pośredniego

• Kłąb dłoni spoczywa na mostku na wys 1/3 dolnej, druga dłoń na pierwszej, palce uniesione (nie opierają się o żebra)

• Łokcie proste, ramiona prostopadle do pow. klatki piersiowej

• 80 - 100 uciśnięć / minutę

• Tak, by mostek zapadł się o 4-5 cm (dorośli) lub 1/3 - ½ wymiaru A-P klatki piersiowej (dzieci)

• Czas trwania kompresji = czas trwania dekompresji

Mechanizm działania

• Teoria pompy sercowej (uciśnięcie serca pomiędzy mostkiem a kręgosłupem wypycha krew z komór do tętnic)

• Teoria pompy piersiowej

- podczas kompresji naczynia żylne w klatce piersiowej zapadają się, krew wypcznięta z klatki piersiowej aortą (zastawki układu żylnego zapobiegają cofaniu się krwi żylnej)

- podczas dekompresji żyły centralne wypełniają sie

Pośredni masaż serca

• Zapewnia 25 - 30% normalnego rzutu serca

• Ciśnienie perfuzyjne mózgu powstaje w czasie kompresji (wysokie ciśnienie w aorcie powoduje przemieszczenie krwi do naczyń poza klatką piersiową - tt. szyjnych)

• Ciśnienie perfuzyjne wieńcowe powstaje w czasie dekompresji (w czasie kompresji wysokie ciśnienie w klatce piersiowej przenosi się jednakowo na aortę i tt. wieńcowe)

Dlatego

Czas kompresji = czas dekompresji (nie skracać!)

Techniki wspomagające

• Kontrapulsacja brzuszna

- ucisk na brzuch (drugi ratownik lub kolanem)

- nasilany w czasie dekompresji klatki piersiowej

- poprawia wypełnienie żył w klatce piersiowej w fazie dekompresji

- zwiększa ciśnienie w klatce w czasie kompresji

• Aktywna faza dekompresji

-tzw. kardio-pompą

- aktywnie unosi mostek w fazie dekompresji

Powikłania masażu pośredniego

• Złamania żeber (30%)

• Złamania mostka (20%)

• Odma opłucnowa, urazy serca, wątroby, śledziony, przełyku i żołądka

Bezpośredni masaż serca

• Przez torakotomię lewostronną

• Uciskając serce od koniuszka (kłębami obu dłoni) ku podstawie (palce)

• Można uzyskać do 55% normalnego rzutu serca

• Możliwa defibrylacja bezpośrednia energią 0,5 J/kg

Wskazania do masażu bezpośredniego:

NZK spowodowane:

• Urazem penetrującym klatki piersiowej

• Uraz tępy + pogorszenie stanu i nieskuteczna terapia zachowawcza

• Deformacje klatki piersiowej, uniemożliwiające masaż pośredni

• W niektórych przypadkach tamponady (fenestracja) i krwotoków do jamy brzusznej (clamping aortae)

Defibrylacja

• Przepływ przez mięsień sercowy energii, która przerwie migotanie komór i wywoła krótkotrwałą asystolię

• Co pozwoli na podjęcie funkcji przez fizjologiczny rozrusznik serca

• Skuteczność spada z upływem czasu trwania migotania - najskuteczniejsza wczesna defibrylacja

Defibrylacja mechaniczna

• Uderzenie pięścią w środek mostka (energia ok. 1 J)

• Może spowodować

- przejście częstoskurczu w migotanie

- asystolię

- rozkojarzenie elektromechaniczne (pojawienie się szerokich zespołów komorowych w zapisie, bez tętna na szyi)

Wskazania

• Rozpoznane migotanie komór

• Wczesne! (nieskuteczne w dłużej trwającym)

• Gdy niedostępny defibrylator elektryczny

- nie opóźniać defibrylacji elektrycznej ze względu na uderzanie przedsercowe

- nie powtarzać nieskutecznych uderzeń

- nie stosować u małych dzieci

Defibrylacja elektryczna

• Przepływ prądu stałego przez mięsień sercowyskuteczność zależy od pochłoniętej przez serce energii

Energia = natężenie prądu x czas przepływu

• Urządzenie samo dobiera parametry czasu i natężenia, stosownie do wybranej energii defibrylacji

• Zakres energii wyładowania: 0 - 360 J

Skuteczność

• Zmniejsza się z upływem czasu

• Zmniejsza się ze wzrostem rezystancji klatki piersiowej

• Zmniejsza się, gdy prąd nie płynie przez całe serce (np. brzeżnie)

Rezystancja

• Opór dla przepływu prądu

• Rośnie opór - spada natężenie prądu - spada energia - spada skuteczność defibrylacji

• Główne czynniki podnoszące rezystancję:

- skóra i tk. podskórna

- powietrzne płuco (wdech)

- złe przyleganie łyżek

- mała powierzchnia łyżek

Skuteczna defibrylacja

• Czas! (wczesna defibrylacja)

• Miejsce przyłożenia elektrod!

- za wąsko - przepływ przez fragment serca (ścianę przednią)

- za szeroko - rośnie rezystancja

• Przyleganie elektrod!

- docisk (siłą 12,5 kg)

- żel

- powierzchnia łyżek

• Rezystancja płuc! (defibrylować na końcu wydechu)

Miejsce przyłożenia łyżek

• „STERNUM” (mostek) - przy prawym brzegu mostka, poniżej prawego obojczyka

• „APEX” (koniuszek) - na wysokości koniuszka serca, pomiędzy linią pachową przednią i środkową

• Co najmniej 12,5 cm od ewentualnego rozrusznika (jeżeli wszczepiony)

ŚRODKI OSTROŻNOŚCI!

• Przed każdym wyładowaniem

- odsunąć się tak, by nie dotykać pacjenta, łóżka czy wózka

- wydać komendę „odstąp”

- ocenić wzrokiem czy nikt nie jest zagrożony

Defibrylacja

• Ręczna / półautomatyczna

• Niezsynchronizowana / zsynchronizowana (kardiowersja)

• Jedno- / dwufazowa

Defibrylacja ręczna

• Wybrać - tryb pracy defibrylatora

- energię wyładowania

• Ładowanie

• Przyłożyć łyżki

• Wyładowanie

Defibrylacja półautomatyczna i automatyczna

• Przykleić elektrody samoprzylepne w miejscach typowych

• Uruchomić defibrylator

• Defibrylator rozpozna zaburzenie rytmu, jeśli zidentyfikuje je jako migotanie komór dokona defibrylacji:

- samoczynnej (automatyczny)

- po potwierdzeniu przez operatora (półautomatyczny)

Defibrylacja niezsynchronizowana i zsynchronizowana

• Niezsynchronizowana

- wyładowanie niezależnie od zapisu ekg

- w migotaniu komór, częstoskurczu komorowym (szerokie zespoły komorowe) niestabilnym hemodynamicznie (bez tętna na szyi)

• Zsynchronizowana = KARDIOWERSJA

- wyładowanie w kilka ms po załamku R

- migotanie przedsionków, częstoskurcz z tętnem, bardzo szybki (powyżej 240/min) częstoskurcz z wąskimi zespołami bez tętna

Defibrylacja dwufazowa

• Zasada działania - wydłużenie czasu trwania przepływu prądu przez mięsień sercowy

• Cel - obniżenie szczytowego natężenia prądu, od którego zależy uszkodzenie mięśnia, przy zachowaniu całkowitej energii (skuteczności) defibrylacji

UWAGA

Niektóre defibrylatory dwufazowe (ZOLL)

- oferują niższe energie wyładowania jako równoważnik energii wyładowania jednofazowego

- maksymalna energia to 200 J (odpowiada jednofazowemu wyładowaniu 360 J)

Kardiowerter - defibrylator wszczepialny

• Implantowany u pacjentów z nawrotowym migotaniem komór

• Dokonuje automatycznej defibrylacji natychmiast po stwierdzeniu migotania

• Za pośrednictwem elektrody endokawitarnej

Środki farmakologiczne zwiększające skuteczność defibrylacji

• Adrenalina - obniża próg defibrylacji

• W uporczywym lub nawracającym migotaniu komór:

- Amiodaron

- Lidokaina

- siarczan magnezu

- Prokainamid

Amiodaron (Cordarone)

• 300 mg iv

• Ew. powtórzyć 150 mg

• Ew. wlew ciągły - 1 mg/kg/godz 6 godzin

- potem 0,5 mg/kg/godz

- do dawki max. 1200 mg w 1 dobie

• Statystycznie poprawia odsetek skutecznych resuscytacji u pacjentów z nawracającym migotaniem komór

• Ale nie zmniejsza śmiertelności

Lidokaina

• 1 mg/kg

• Ew. powtarzać do max. 3mg/kg

• Ew. wlew 3 - 4 mg/min

Siarczan magnezu

• Rozszerza naczynia wieńcowe

• Wydłuża okres refrakcji węzła P-K

• 2 - 4 g iv

Prokainamid

• 30 mg/min do dawki max. 17 mg/kg

• Działa zbyt powoli - przechodzi do historii wślad za bretylium

Stymulacja elektryczna

• Zewnętrzna (przezskórna)

- w ambulansie lub na miejscu zdarzenia

- przy użyciu defibrylatora z opcją stymulacji

- przez przyklejone elektrody: przed- i zasercową

• Endokawitarna - przez elektrodę, implantowaną do prawej komory

Wskazania

• Bradykardia objawowa (z objawami wstrząsu kardiogennego lub zatrzymania krążenia)

• Asystolia z czynnością przedsionków (obecne załamki P, brak zespołów komorowych)

OPORNE NA LECZENIE FARMAKOLOGICZNE:

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

• Atropina - do dawki max. 3 mg

• Adrenalina w typowych dawkach resuscytacyjnych

• Brak efektu - stymulacja

1

---