SPIS TREŚCI
CZĘŚĆ I. ROZWÓJ ADOLESCENTA, PATOLOGIA I ZAŁAMANIE
Rozdział 1. Adolescencja i końcowa struktura seksualna 3
Rozdział 2. Załamanie Rozwojowe 20
Rozdział 3. Obraz ciała i masturbacja 34
Rozdział 4. Kobieta w okresie dorastania, relacja do ciała i masturbacja 45
Rozdział 5. Superego, wyidealizowany obraz ciała i dojrzewanie 60
CZĘŚĆ II. ZAŁAMANIE I PROCES LECZENIA
Rozdział 6. Załamanie, przeniesienie i rekonstrukcja 73
Rozdział 7. Relacje z obiektem, używanie ciała i przeniesienie 88
Rozdział 8. Próba samobójcza w okresie adolescencji: epizod
psychotyczny 105
CZĘŚĆ III. ZAGADNIENIA KLINICZNE
Rozdział 9. Zachowanie kompulsywne a główna fantazja masturbacyjna: implikacje kliniczne. 125
Rozdział 10. Przedwczesne zakończenie rozwoju. 146
Rozdział 11. Przeciwprzeniesienie i rozwój seksualny adolescenta. 154
CZĘŚĆ IV. DIAGNOZA
Rozdział 12. Ocena psychopatologii w okresie adolescencji. 162
Rozdział 13. Zadanie diagnozy (oszacowania) 182
Przedmowa
Niniejsza książka ma na celu zastosowanie odkryć psychoanalitycznych do rozumienia zaburzeń dorastania oraz do ich diagnozowania i leczenia. Nasze doświadczenie w leczeniu zarówno adolescentów jak i dorosłych przekonało nas, że okres adolescencji ma do spełnienia specyficzną i zasadniczą rolę w życiu psychicznym, a nieprawidłowości psychiczne tego okresu muszą być rozumiane odmiennie od tych z dzieciństwa i dorosłości. Różnica ta opiera się na fakcie, że dorastanie zaczyna się wraz z fizyczną dojrzałością seksualną - wydarzeniem, które odmienia przebieg rozwoju psychicznego i nadaje w tym okresie znaczenie psychopatologii, która z dynamicznego punktu widzenia nie jest podobna do psychopatologii występującej w dzieciństwie czy dorosłości.
Kilka lat temu wywarł na nas duże wrażenie pewien prosty fakt, który doprowadził nas do zakwestionowania niektórych z istniejących wyjaśnień rozwojowej funkcji adolescencji i znaczenia patologii w tym okresie. Wydaje się, że zanotowana częstotliwość samobójstw i usiłowania samobójstwa jest nieproporcjonalnie wysoka w okresie adolescencji i że świadoma decyzja, aby się zabić nie istnieje jako społeczny bądź kliniczny problem przed adolescencją. Później zdaliśmy sobie sprawę, że nasi dorastający pacjenci, odmiennie niż większość naszych pacjentów dorosłych, wydawało się szczególnie skłonnych bądź to do fizycznego atakowania swoich ciał, bądź do zrobienia czegoś, co w ich fantazji, zmieniłoby obraz ich ciała, począwszy od anoreksji, otyłości, samookaleczenia do zażywania narkotyków i uzależnienia. W dodatku każdy z naszych dorastających pacjentów był głęboko zaniepokojony, co do normalności lub nienormalności swojego zachowania i myślenia. Było to zaabsorbowanie, które niezmiennie odnosiło się do seksualnej normalności bądź patologii.
Na podstawie tych obserwacji oraz naszego wspólnego doświadczenia w pracy w publicznym ośrodku dla adolescentów, zdaliśmy sobie sprawę, że w odniesieniu do wielu adolescentów można zadać to samo pytanie: dlaczego nagłe oznaki choroby psychicznej są tak łatwo diagnozowane jako schizofrenia? Dlaczego ostra depresja czy anoreksja albo oznaki patologii seksualnej bądź przemocy, nie wydają się być skutkiem pewnej normy społecznej, ale odpowiedzią na wewnętrzne treści lub na potrzebę utrzymywania poza świadomością poczucia bycia nienormalnym?
Koncentrujemy się na zbadaniu rozwojowej funkcji adolescencji i jej związku z zaburzeniami tego okresu. Pogląd wypracowany w tej książce mówi, że przerwa w procesie rozwojowym w okresie adolescencji jest patologią, ponieważ wynikiem takiej przerwy musi być zaburzona relacja do siebie jako istoty seksualnej, pasywny stosunek do rodzica tej samej płci oraz poddanie się infantylnym pragnieniom seksualnym bądź niezdolność do pozostawienia ich za sobą. Tym co według nas odróżnia jedną formę patologii od drugiej w okresie adolescencji jest leżąca u ich podstaw fantazja, która jest przeżywana i zaspokajana, rozmiar i jakość regresji wplecionej w specyficzną patologię oraz wyobrażony charakter więzi z incestualnym rodzicem. Z tych powodów nie omówiliśmy specyficznych objawów psychopatologii powszechnie kojarzonych z adolescencją.
Nie omówiliśmy też ani nie wyjaśniliśmy czynników we wcześniejszym rozwoju jednostki, które mogły spowodować psychopatologię w okresie adolescencji. Chociaż wciąż istnieje duża doza niepewności co do ścisłego związku pomiędzy wczesną dysharmonią w rozwoju i patologią adolescentną, to ważniejszym powodem pominięcia tych wyjaśnień jest to, że chcieliśmy się ograniczyć do zbadania samego tylko okresu adolescencji - do jej funkcji rozwojowej, do znaczenia obecności psychopatologii, do relacji pomiędzy patologią a seksualnym ciałem i do związanych z tym problemów diagnozy i leczenia. Dyskusja z prekursorami problematyki załamania rozwojowego odwiodła by nas daleko od specyficznych obserwacji klinicznych naszych dorastających pacjentów i nadałaby naszym rozważaniom bardziej spekulatywny charakter, którego zdecydowaliśmy się uniknąć.
Wielu psychoanalitycznych i psychiatrycznych autorów przyczyniło się do naszego obecnego rozumienia zagadnień związanych pracą z psychicznie zaburzonym lub chorym adolescentem. Niemniej jednak duża część środowiska profesjonalistów nie decyduje się na leczenie takich adolescentów. Do pewnego stopnia niechęć ta, która, jak wierzymy, jest nieuzasadniona, może być zrozumiana jako część historycznie uwarunkowanej ostrożności lub niepewności w zastosowaniu psychoanalitycznych i psychiatrycznych poglądów do okresu rozwoju psychologicznego, dla którego charakterystyczne są zmiany ciała i umysłu o takim rozmiarze, że w najlepszym razie mogą one uczynić naszą pracę nieprzewidywalną, a w najgorszym niebezpieczną.
Wcześniejsze zainteresowanie adolescencją było przyćmione przez wątpliwości dotyczące tego czy właściwe jest leczenie [psychoanalityczne] w tym okresie rozwoju. Większość autorów koncentrowała się na rozwoju normalnym i w większości opisywano społeczne lub kulturowe uwarunkowania rozwoju i patologii. Studia nad biologicznymi zmianami w czasie adolescencji same w sobie nie przyczyniły się do rozumienia psychopatologii, ale zwróciły uwagę na ogrom zmian fizycznych w tym okresie, a nie wprost na seksualny i agresywny potencjał adolescenta, począwszy od okresu pokwitania.
Nawet w obrębie samej psychoanalizy zainteresowanie bądź to normą bądź patologią w okresie adolescencji było minimalne, zwłaszcza w świetle obszernej literatury psychoanalitycznej, którą zgromadzono od czasu wczesnych odkryć Freuda. Główny wkład Freuda do rozumienia pokwitania i okresu adolescencji jest zawarty w jego „Trzech rozprawach z teorii seksualności” (1905), pracy, która pozostaje fundamentalna przy jakimkolwiek rozumieniu normy lub patologii. Dodatkowo wkład autorów takich jak G. Stanley Hall, August Aichorn, Siegfried Bernfeld, Helene Deutsch, Edith Jacobson, Erik Erikson i Peter Blos miały zasadnicze znaczenie w definiowaniu i rozumieniu zmiennych kolei tego okresu i w zarysowaniu niektórych wrażliwych obszarów w rozwoju w okresie dzieciństwa i adolescencji.
Równolegle z tak znaczącym wkładem w teorię, w tym samym czasie pojawiło się zainteresowanie leczeniem adolescenta. Dominujące przez lata przekonanie było takie, że tradycyjne leczenie, które było stosowane u dorosłych jest nie do zastosowania w taki sam sposób do adolescenta. Zainteresowanie było skoncentrowane głównie na zastosowaniu różnych terapii do leczenia adolescenta - terapii rodzinnej, terapii grupowej, psychodramie, poradnictwie, farmakoterapii - przy założeniu, że leczenie i jego sukces jest związane z odpowiedniością tej czy innej formy leczenia. Dla tych, którzy pracowali z chorymi adolescentami stało się jednakże jasne, że istnieje poważna luka w rozumieniu psychopatologii adolescencji i że jest to oddzielny i różny problem od zagadnienia odpowiedniości poszczególnego rodzaju leczenia.
Założenie, że rozumienie psychopatologii okresu adolescencji musi rozpoczynać się w innym punkcie niż psychopatologie dorosłości miały dla nas szczególne znaczenie, kiedy rozważaliśmy psychozy lub tak zwane psychozy, które dostrzegamy u niektórych z naszych dorastających pacjentów. W przeszłości nie mogliśmy się zdecydować na podjęcie psychoanalitycznego leczenia adolescentów wykazujących takie objawy. Ale czy to w trakcie diagnozy czy leczenia niektórych adolescentów, wciąż doświadczaliśmy uczucia, że w wielu wypadkach adolescenci wykazywali oznaki tego, co mogło być uznane u dorosłych za psychotyczne, ale zamiast tego było raczej oznakami czasowego, aczkolwiek poważnego, zerwania kontaktu rzeczywistością, niż obecnością ustalonej i nieodwracalnej psychozy.
Taka możliwość miałaby krytyczne konsekwencje, zwłaszcza jeśli nasze założenie, że rozwój w okresie adolescencji ma znaczący wkład w normalność lub patologię w okresie dorosłości, byłoby poprawne. Innymi słowy, niepodejmowanie leczenia chorego adolescenta ze względu na oznaki funkcjonowania psychotycznego bądź zakładanej psychozy, która w trakcie diagnozowania może być opisywana lub rozumiana jako wczesne oznaki „dorosłej” schizofrenii, może zaprzepaścić szansę odwrócenia tak poważnej patologii, lub, w mniej sprzyjających warunkach, może co najmniej uniemożliwić adolescentowi utrzymanie więzi z jego wewnętrzną i zewnętrzną realnością bez dotarcia do momentu, kiedy zerwanie tej więzi jest konieczne.
Nasze założenia co do natury konfliktu, który obserwujemy w adolescentnych patologiach pomogły nam sformułować niektóre idee dotyczące podatności na „zerwanie z rzeczywistością”. Jest to coś co wydaje się wyraźnie zwiększać w okresie samego pokwitania i później w okresie adolescencji. Na razie nie wiemy jak trafnie różnicować pomiędzy tym co opisujemy jako załamanie rozwojowe (co może zawierać czasowe zerwanie z rzeczywistością), a bardziej zorganizowanymi psychozami takimi jak schizofrenia czy psychoza depresyjna. Na podstawie naszych badań psychoanalitycznych staje się dla nas jasne, że zdiagnozowanie zerwania z rzeczywistością w okresie adolescencji nie musi być oznaką psychozy czy wczesnego rozwoju w kierunku psychozy. Zamiast tego może to być rozumiane jako część reakcji adolescenta na bycie przytłoczonym przez fantazje zawierające seksualne jak i agresywne pragnienia związane z jego własnym ciałem, fantazje, które są przeciwstawne do wyidealizowanego obrazu ciała osoby. Wyobrażenie jakie adolescent ma o sobie samym przed pokwitaniem mogło zawierać nieświadomą fantazję o posiadaniu innego ciała od tego, które wie, że ma w rzeczywistości. Tylko w okresie pokwitania, kiedy jego ciało stało się fizycznie, seksualnie sprawne, jest tak, że jego wysiłki żeby odrzucić to co jest prawdą (bez względu czy jest płci męskiej czy żeńskiej), zawodzą go. Musi wówczas uciekać się do zerwania z rzeczywistością jako jedynego dostępnego dla niego środka podtrzymującego pierwotne zaburzenie z przeszłości. Niektóre z urojeniowych konstruktów, paranoidalne projekcje, gwałtowne ataki na ciało jakie są widoczne przy próbach samobójczych i samookaleczaniu, halucynacje adolescenta - wszystko to może być rozumiane jako część takiego załamania rozwojowego, w trakcie którego adolescent odrzuca swoje seksualnie dojrzałe ciało i zachowuje zamiast tego relację z ciałem wyfantazjowanym, różnym od tego które w rzeczywistości posiada. W tym kontekście zagadnienie zróżnicowania na to co męskie i kobiece i jego związek z pierwotnym rozwiązaniem edypalnym nabiera kluczowego znaczenia, zwłaszcza przy diagnozowaniu ostrości zaburzenia w okresie pokwitania i w czasie adolescencji.
Założenie Freuda, że obecność psychopatologii zawsze oznacza zaburzenie w seksualnym życiu osoby, ma ważne znaczenie kiedy jest stosowane do adolescenta. Kiedy Freud odnosił się do seksualnego życia osoby, to miał na myśli udział pewnego obszaru życia osoby, tzn. poziomu i jakości relacji z obiektem, preedypalnych i edypalnych identyfikacji i ich związku, w późniejszej orientacji seksualnej, sublimacjach, które obejmują intelektualny i twórczy potencjał osoby, w specyficznych formach aktywności seksualnej zawartych w relacji do ludzi o tej samej lub przeciwnej płci, w reakcji na dążenia kazirodcze i sposoby obrony przed nimi. W tym sensie Freud uważał ciało i pierwszy stosunek do własnego ciała poprzez matkę za podstawę przyszłej struktury psychicznej, tj. ego cielesne za prekursora struktury ego. Jeśli tak jest, to możemy założyć, że relacja do własnego ciała pozostaje centralną relacją w trakcie życia, nawet jeśli znaczenie ciała zmienia się drastycznie pomiędzy kolejnymi okresami rozwojowymi. Jesteśmy przekonani, że począwszy od pokwitania do końca adolescencji, tj. do około dwudziestu jeden lat, ta relacja do własnego, seksualnie dojrzałego ciała, obejmuje przeszłą historię i reaktywuje konflikt i lęk, które powtarzają rozwiązania z przeszłości, ale w obrębie nowego i znacznie bardziej niebezpiecznego kontekstu. Leczenie i badanie adolescentów, którzy wykazywali poważne zaburzenia w swojej relacji do własnych ciał, tak jak jest to opisane w tej książce, dostarczyły nam powtarzalnej okazji do zaobserwowania tych składników, które wydają się nam być integralne dla załamania rozwojowego i dla późniejszych psychopatologii, które obserwujemy u wielu pacjentów dorosłych.
Kiedy używamy w tekście określeń „on” lub „jego”, to zaimek ten odnosi się zarówno do adolescentów płci męskiej i żeńskiej. Kiedy odnosimy się szczegółowo do płci męskiej, piszemy „chłopiec” i „adolescent płci męskiej” , kiedy specyficznie do płci żeńskiej, piszemy „dziewczyna” i „adolescentka”. W celu zapewnienia poufności wszystkie imiona użyte w tekście są pseudonimami.
The Brent Consultation Centre, ogólnodostępny ośrodek publiczny dla adolescentów udziela pomocy ludziom w wieku pomiędzy 16 a 23 rokiem życia. Wchodzi w to diagnoza, konsultacja krótkoterminowa i psychoterapia. Centrum Dla Badań Nad Załamaniem W Okresie Adolescencji (The Centre for Research into Adolescent Breakdown) bada załamanie psychologiczne w okresie adolescencji poprzez leczenie psychoanalityczne. Leczenie takie jest dostępne dla wybranych adolescentów do wieku 19 lat.
i