Pieczątka Gabinetu Kosmetycznego

Nr. Karty ..………..

Indywidualna karta klienta

Imię (imiona): ……………………………………

Nazwisko: …………………………………...

Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data urodzenia: ………………………………….

Telefon kontaktowy: …………………………….

Adres e-mail: ……………………………………

M/K

Objawy z jakimi zgłosiła się pacjentka:	………………………………………………………………………………………………………………
Jak długo trwają objawy?:	…………………………………… …………………………………… ……………………………………
Rodzaj skóry pacjentki:	…………………………………… …………………………………… ……………………………………
Czy pacjentka zażywa leki?	Tak		Nie
Jeśli tak jakie?	…………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………
Czy pacjentka zażywa hormony?	Tak		Nie
Czy pacjentka cierpi na choroby przewlekłe?	Tak		Nie
Czy pacjentka ma alergię?:	Tak		Nie
Jeśli tak na co występuje alergia?	…………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………..
Czy pacjentka pali papierosy?:	Tak		Nie
Czy pacjentka pije alkohol?:	Tak		Nie
Ciśnienie krwi:	…………………………………….. …………………………………….. …………………………………….
Czy pacjentka przebyła operacje?:	Tak		Nie
Jeśli tak to jakie?:	……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
Czy pacjentka posiada implanty?:	Tak		Nie
Czy pacjentka jest w ciąży?:	Tak		Nie
Jeśli tak w którym tygodniu:	…………………………………….. …………………………………......
Jakich kosmetyków do pielęgnacji twarzy pacjentka używa? (kremy na noc, na dzień itp.):	…………………………………….. …………………………………….. …………………………………….
Jakimi kosmetykami pacjentka myje twarz?	…………………………………….. …………………………………….. …………………………………….
Jakich kosmetyków do makijażu pacjentka używa?:	……………………………………..……………………………………..……………………………………..……………………………………..
Miejsce na zaznaczenie ewentualnych defektów twarzy pacjentki.

Data i Podpis Pacjentki

………………………………………………………………..

---