Lublin,…………………

Dane osobowe

Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Data urodzenia
Zawód
Wykształcenie
Nr telefonu
Email

Czy wyrażasz zgodę na otrzymywanie darmowych materiałów oraz ofert na wyżej podany adres e-mail?

Tak  Nie

……………………………………

data i podpis

Stan zdrowia (Proszę zaznaczyc)

Czy cierpisz na przewlekłe bądź częste choroby:

-układu oddechowego Tak  Nie

-serca Tak  Nie

-skóry Tak  Nie

-układu nerwowego Tak  Nie

-układu pokarmowego Tak  Nie

-układu odpornościowego Tak  Nie

Jakie?……………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Czy przyjmujesz stałe leki? Tak  Nie

Jakie?.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Czy cierpisz na alergie na pokarmowe, kosmetyków i ich składników, leków lub inne?

Tak  Nie

Jakie?.....................................................................................................................................................................................................................................

Czy jesteś osobą palącą?

Tak  Nie

Czy posiadasz implanty lub protezy którejkolwiek części ciała?

Tak  Nie

Jaką ilośc wody spożywasz dziennie?.......................................................

Swój typ cery oceniasz jako: Czy twoja skóra często bywa wrazliwa na czynniki zewnętrzne?

Tak  Nie

cera tłusta 

cera sucha 

cera mieszana 

Czy często wystawiasz swoje ciało na ekspozycję promieni UV (słońce, solarium)? Tak  Nie

Jak często?..................................................................................................

Czy stosujesz odpowiednie kosmetyki z ochroną przed promieniami UV? Tak  Nie

……………………………………

data i podpis

Oświadczam, iż wyżej podane informacje są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/a prawa do wglądu do wyżej wymienionych informacji zawartych w karcie pacjenta.

………………………………………………………

data i podpis

Testy alergiczne na kosmetyki:

Data	Użyty produkt	Typ kosmetyku	Czas ekspozycji	Rezultat	Osoba przeprowadzająca test

Zabiegi przeprowadzone w salonie:

Data	Zabieg	Uwagi	Cena	Osoba przeprowadzająca zabieg

Karta pacjenta

Ul. Startowa, Lublin

Tel. [phone]

www..blisssalon.pl

……………………………………………

imię i nazwisko

Karta zabiegowa

MAKIJAŻ PERMANENTNY

Dane osobowe

Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Data urodzenia

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu makijażu permanentnego:

-cukrzyca

-ciąża, karmienie piersią

-przyjmowanie leków sterydowych

-łuszczyca

-czynne stany zapalne skóry-bakteryjne, wirusowe, grzybicze

-bielactwo

-alergie

-epilepsja

-hemofilia

-atopowe zapalenie skóry

-infekcje wirusowe i bakteryjne, stany podgorączkowe, złe samopoczucie

-przewlekłe choroby oczu

-słaba krzepliwośc krwi

-skrajne niezdecydowanie pacjenta

Miejsca wykonania zabiegu makijażu permanentnego:

-usta

-brwi

-powieka górna i dolna

-rekonstrukcja brodawki piersiowej

Po zabiegu:

-Przez 4 dni po zabiegu skóra nie może być myta mydłem oraz traktowana kosmetykami innymi niż przez nas zalecone. Twarz należy przemywać samą wodą lub tonikiem i mleczkiem.

-Przez 14 dni nie można korzystać z basenu, sauny i solarium. Unikać bezpośrednich promieni słonecznych a w razie konieczności stosować silne filtry UV.

-Przez kilka dni po zabiegu (brwi ok. 7 dni, usta i oczy ok. 4 dni) naskórek delikatnie złuszcza się wraz z częścią barwnika (nawet do 50%). Jest to całkowicie naturalny proces  i tak jest w każdym przypadku. Po 2 tygodniach Panie są zapraszane na wizytę kontrolną i w razie potrzeby dokonujemy bezpłatnej korekty. Korektę należy jednak wykonać  nie później niż miesiąc od wykonania makijażu.

-Utrzymanie idealnego kształtu brwi po trwałej pigmentacji jest bardzo proste: usuwamy pincetą tylko włoski wyrastające poza obszar utrwalony pigmentem. Oczy oraz usta  nie wymagają żadnych zabiegów.

Niepożądane efekty uboczne:

Prawidłowo wykonany zabieg nie daje żadnych powikłań i jest całkowicie bezpieczny. Czasem u osób ze skłonnością do opryszczki a zamierzających poddać się pigmentacji
ust, może po zabiegu pojawić się opryszczka. Aby zminimalizować to ryzyko wskazane jest przyjmowanie leku przeciwwirusowego.

Przed wykonaniem zabiegu makijażu permanentnego ust zalecana jest antybiotykoterapia Acyclovirem w celu zmniejszenia lub całkowietgo wykluczenia wystąpienia opryszczki.

Oświadczam, iż zapoznałem/ zapoznałam się z powyżej wymienionymi informacjami i nie posiadam żadnych przeciwwskazań które mogłyby mnie dyskwalifikowac do wykonania zabiegu makijażu permanentnego.

………………………… ……………………………

podpis pacjenta data

Zabieg obejmuje:

Miejsce wykonania zabiegu
Rodzaj wizyty	I wizyta	II wizyta(poprawa)	Uzupełnianie
Uwagi

…………………………….

Data

Rodzaj znieczulenia
Miejsce znieczulenia/ czas działania znieczulenia
Kosmetyki użyte podczas zabiegu
Wygląd skóry pacjenta/ rodzaj cery/znaki szczególne
Barwniki użyte do makijażu	usta	brwi	oczy	inne ……..
Czas rozpoczęcia zabiegu
Czas zakończenia zabiegu
Uwagi
Podpis osoby wykonującej zabieg
Data następnej wizyty

Zapoznałem/zapoznałam się z powyższymi informacjami.

……………………..... ………………………..

podpis pacjenta data

---