Imię i nazwisko kosmetyczki …………………………………...........
KARTA PACJENTA
Imię i nazwisko pacjentki …………………………………………………………………………..Numer telefonu…………………………………………..
Data urodzenia…………………………………………………………………………………………… Mail …………………………………………………………….
Rodzaj skóry……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Napięcie skóry………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kolor skóry………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alergie………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pielęgnacja domowa………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stała opieka lekarska …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przyjmowane leki …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
| Tak |
|
|
|---|---|---|
| Zaskórniki | ||
| Krosty | ||
| Guz | ||
| Grudka | ||
| Blizna | ||
Plamy Przebarwienia |
||
Naczynka teleangiektazje |
||
| Inne |