KARTA PACJENTA

Imię i nazwisko:

………………………………………………………………………………………………………………………

Kontakt:

………………………………………………………………………………………………………………………

Wiek:

……………………………

Pytania wywiadu:

1. Z jakim problemem przychodzi pacjent?

………………………………………………………………………………………………………….....

1. Jak pielęgnuje skórę w domu?

…………………………………………………………………………………………………………….

1. Jak często korzysta z zabiegów kosmetycznych i dermatologicznych, jakie to są zabiegi?

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

1. Czy jest zdrowy, jeśli choruje to na jakie schorzenia?

…………………………………………………………………………………………………………….

1. Jakie leki przyjmuje?

…………………………………………………………………………………………………………….

1. Czy jest na coś uczulony?

…………………………………………………………………………………………………………….

1. Jaki zawód wykonuje? (narażenie na czynniki szkodliwe: chemiczne, fizyczne, mechaniczne)?

…………………………………………………………………………………………………………….

1. Jaki prowadzi tryb życia (aktywność fizyczne, używki)?

…………………………………………………………………………………………………………….

1. Jakie są jego oczekiwania?

…………………………………………………………………………………………………………….