Wywiad dotyczący dziecka 2 letniego, z którym matka zgłasza się na oddział szpitalny dziecięcy. Dziecko gorączkuje od 3 dni, 39°C. W wywiadzie biegunka, wymioty, które nasiliły się w ciągu nocy. Dziecko apatyczne z objawami odwodnienia.

-Imię i nazwisko dziecka?

Jan Kowalski

-Wiek?

2 lata.

-Od kiedy pacjent ma dane objawy?

Od 3 dni.

-Czy chorowało w ostatnim czasie?

Nic poważnego syn nie przechodził. Jedynie co to ewentualnie katar.

-Czy kiedykolwiek wcześniej przechodziło chorobę z podobnymi objawami?

Nie, nigdy wcześniej.

Czy przebywał w ostatnim czasie w szpitalu?

Nie.

-Ile stopni gorączki pacjent ma aktualnie?

Ostatnio mierzyłam gorączkę o godzinie 18:00 , wtedy syn miał 39°C

-Kiedy gorączka jest nasilona?

W godzinach popołudniowych.

-Czy zauważyła pani jakieś czynniki obniżające gorączkę?

Pora dnia. Rano gorączka jest znacznie niższa.

-Czy stosowała pani jakiś lek w celu zbicia temperatury?

Tak podałam synowi syrop przeciwgorączkowy.

-Czy dziecko ma jakieś inne dolegliwości oprócz gorączki?

Tak silna biegunka, oraz apatia. Podejrzewam również, że dziecko może być odwodnione, ponieważ niechętnie pije.

-Czy dziecko jadło coś ciężkostrawnego?

Nie sądzę, nic mi na ten temat nie wiadomo.

-Czy w związku z biegunką syn odczuwa jakieś bóle, jeśli tak to gdzie są one zlokalizowane?

Tak, syna boli brzuch w okolicy żołądka.

-Czy podczas trwania bólu syn odczuwa jakieś inne dolegliwości?

Jest osłabione, kręci mu się w głowie?

-Czy te objawy ustępują wraz ze złagodzeniem biegunki?

Tak, wtedy syn jest w znacznie lepszej formie.

-Jak długo utrzymuje się biegunka?

Biegunka utrzymuje się od 2 dni.

-W jaki sposób odczuwany jest ból brzucha?

Syn odczuwa kurczowe bóle brzucha.

-Czy objawy ulegają w jakiś sposób nasileniom, lub ulegają złagodzeniu?

Rano syn ma słabszą biegunkę, jednak po południu ulega ona nasileniu.

-Jak wygląda kał syna?

Jest rozwodniony, barwy jasno brązowej.

-Czy dziecko spożywa jakieś posiłki?

Tak, ale bardzo mało.

-Co podaje Pani synowi do jedzenia?

Kasze mannę, chrupki kukurydziane i herbatę, ale zjada tylko trochę, mówiąc, że nie jest głodne.

-Czy podawała Pani synowi jakieś środki przeciw biegunce?

Podawałam węgiel leczniczy i parzyłam herbata miętową.

-Jak długo dziecko zażywa te leki?

Od początku trwania choroby.

-Ile razy dziennie?

Za każdym razem, gdy objawy się nasilają.

-Czy dziecko jest na coś uczulone?

Nie dziecko nie jest alergikiem.

-Czy dziecko przebywało ostatnimi czasy z osobami chorującymi?

Nic mi na ten temat nie wiadomo, ale być może w przedszkolu ktoś mógł być chory.

-Nikt w domu nie chorował?

Nie, wszyscy są zdrowi.

-Czy dziecko mogło mieć kontakt z jakimś pasożytem, np. bawiło się w piaskownicy lub ze zwierzęciem?

Dziecko nie ma kontaktu ze zwierzętami, w przedszkolu jest piaskownica, ale teren jest zamknięty, więc nie sądzę, by jakieś zwierzęta mogły się tam znaleźć, jednak dziecko bawi się w niej często.

-Czy byli państwo ostatnio za granicą, np. w jakiś krajach tropikalnych?

Nie. Wakacje spędziliśmy w domu.

- Czy syn zażywa jakieś leki?

Oprócz witaminy C, nic więcej nie zażywa.

- Czy dziecko posiada wszystkie szczepienia zgodnie z kalendarzem szczepieN?

Tak.

- Czy dziecko ma jakieś problemy ze snem?

W okresie choroby śpi niespokojnie, poza nim nie ma z tym problemu.

- Czy syn jest aktywny fizycznie?

Tak, pływa i tańczy, poza tym dużo bawi się na powietrzu.

- Czy w okolicy Państwa domu znajdują się jakieś niebezpieczeństwa środowiskowe?

Nie sądzę mieszkamy blisko lasu.

-Czy w Państwa rodzinie występują jakieś choroby?

Moja mama cierpi na nadciśnienie, a ojciec męża na cukrzycę.

- Jak wyglądają państwa zwyczaje żywieniowe?

Staramy się jeść zdrowo.

- Czy ktoś z Państwa pali papierosy, spożywa alkohol?

Nikt nie pali, alkohol spożywamy okazyjnie.

Dane subiektywne:

Apatia, zawroty głowy

Bóle brzucha, osłabienie, brak łaknienia.

Dane obiektywne: gorączka, biegunka.

Ocena: Chory chłopiec lat dwa z ostrą biegunką i gorączką, z objawami odwodnienia. Podejrzenie grypy jelitowej.
Planowanie działania: Pozostawienie chłopca na oddziale w celu obserwacji.
Uzupełnianie płynów, elektrolitów, flory bakteryjnej, podanie leków przeciwgorączkowych.