Wywiad dotyczący dziecka 2 letniego, z którym matka zgłasza się na oddział szpitalny dziecięcy. Dziecko gorączkuje od 3 dni, 39°C. W wywiadzie biegunka, wymioty, które nasiliły się w ciągu nocy. Dziecko apatyczne z objawami odwodnienia.
-Imię i nazwisko dziecka?
Jan Kowalski
-Wiek?
2 lata.
-Od kiedy pacjent ma dane objawy?
Od 3 dni.
-Czy chorowało w ostatnim czasie?
Nic poważnego syn nie przechodził. Jedynie co to ewentualnie katar.
-Czy kiedykolwiek wcześniej przechodziło chorobę z podobnymi objawami?
Nie, nigdy wcześniej.
Czy przebywał w ostatnim czasie w szpitalu?
Nie.
-Ile stopni gorączki pacjent ma aktualnie?
Ostatnio mierzyłam gorączkę o godzinie 18:00 , wtedy syn miał 39°C
-Kiedy gorączka jest nasilona?
W godzinach popołudniowych.
-Czy zauważyła pani jakieś czynniki obniżające gorączkę?
Pora dnia. Rano gorączka jest znacznie niższa.
-Czy stosowała pani jakiś lek w celu zbicia temperatury?
Tak podałam synowi syrop przeciwgorączkowy.
-Czy dziecko ma jakieś inne dolegliwości oprócz gorączki?
Tak silna biegunka, oraz apatia. Podejrzewam również, że dziecko może być odwodnione, ponieważ niechętnie pije.
-Czy dziecko jadło coś ciężkostrawnego?
Nie sądzę, nic mi na ten temat nie wiadomo.
-Czy w związku z biegunką syn odczuwa jakieś bóle, jeśli tak to gdzie są one zlokalizowane?
Tak, syna boli brzuch w okolicy żołądka.
-Czy podczas trwania bólu syn odczuwa jakieś inne dolegliwości?
Jest osłabione, kręci mu się w głowie?
-Czy te objawy ustępują wraz ze złagodzeniem biegunki?
Tak, wtedy syn jest w znacznie lepszej formie.
-Jak długo utrzymuje się biegunka?
Biegunka utrzymuje się od 2 dni.
-W jaki sposób odczuwany jest ból brzucha?
Syn odczuwa kurczowe bóle brzucha.
-Czy objawy ulegają w jakiś sposób nasileniom, lub ulegają złagodzeniu?
Rano syn ma słabszą biegunkę, jednak po południu ulega ona nasileniu.
-Jak wygląda kał syna?
Jest rozwodniony, barwy jasno brązowej.
-Czy dziecko spożywa jakieś posiłki?
Tak, ale bardzo mało.
-Co podaje Pani synowi do jedzenia?
Kasze mannę, chrupki kukurydziane i herbatę, ale zjada tylko trochę, mówiąc, że nie jest głodne.
-Czy podawała Pani synowi jakieś środki przeciw biegunce?
Podawałam węgiel leczniczy i parzyłam herbata miętową.
-Jak długo dziecko zażywa te leki?
Od początku trwania choroby.
-Ile razy dziennie?
Za każdym razem, gdy objawy się nasilają.
-Czy dziecko jest na coś uczulone?
Nie dziecko nie jest alergikiem.
-Czy dziecko przebywało ostatnimi czasy z osobami chorującymi?
Nic mi na ten temat nie wiadomo, ale być może w przedszkolu ktoś mógł być chory.
-Nikt w domu nie chorował?
Nie, wszyscy są zdrowi.
-Czy dziecko mogło mieć kontakt z jakimś pasożytem, np. bawiło się w piaskownicy lub ze zwierzęciem?
Dziecko nie ma kontaktu ze zwierzętami, w przedszkolu jest piaskownica, ale teren jest zamknięty, więc nie sądzę, by jakieś zwierzęta mogły się tam znaleźć, jednak dziecko bawi się w niej często.
-Czy byli państwo ostatnio za granicą, np. w jakiś krajach tropikalnych?
Nie. Wakacje spędziliśmy w domu.
- Czy syn zażywa jakieś leki?
Oprócz witaminy C, nic więcej nie zażywa.
- Czy dziecko posiada wszystkie szczepienia zgodnie z kalendarzem szczepieN?
Tak.
- Czy dziecko ma jakieś problemy ze snem?
W okresie choroby śpi niespokojnie, poza nim nie ma z tym problemu.
- Czy syn jest aktywny fizycznie?
Tak, pływa i tańczy, poza tym dużo bawi się na powietrzu.
- Czy w okolicy Państwa domu znajdują się jakieś niebezpieczeństwa środowiskowe?
Nie sądzę mieszkamy blisko lasu.
-Czy w Państwa rodzinie występują jakieś choroby?
Moja mama cierpi na nadciśnienie, a ojciec męża na cukrzycę.
- Jak wyglądają państwa zwyczaje żywieniowe?
Staramy się jeść zdrowo.
- Czy ktoś z Państwa pali papierosy, spożywa alkohol?
Nikt nie pali, alkohol spożywamy okazyjnie.
Dane subiektywne:
Apatia, zawroty głowy
Bóle brzucha, osłabienie, brak łaknienia.
Dane obiektywne: gorączka, biegunka.
Ocena: Chory chłopiec lat dwa z ostrą biegunką i gorączką, z objawami odwodnienia. Podejrzenie grypy jelitowej.
Planowanie działania: Pozostawienie chłopca na oddziale w celu obserwacji.
Uzupełnianie płynów, elektrolitów, flory bakteryjnej, podanie leków przeciwgorączkowych.