Cechy dowodu osobistego

Seria

Nr

(imię i nazwisko)

wydany przez

(adres)

dnia

Urząd Stanu Cywilnego

PODANIE

Proszę o sprostowanie oczywistego błędu pisarskiego w akcie

urodzenia,

małżeństwa,

zgonu

w ten sposób, że zamiast błędnie wpisanego

winno być

UZASADNIENIE

Do podania załączam:

(miejscowość, dnia)

(podpis osoby wnoszącej podanie)

---