FARMS UK LSJ APLICATION FORM 2005

PERSONAL DETAILS

Family Name: ............................................................ First Names: ........................................................

Nazwisko (Pisownia tak jak w paszporcie) Imiona (Pisownia tak jak w paszporcie)

Nationality: POLISH Marital status: MARRIED SINGLE

Narodowość Stan cywilny Żonaty, mężatka Wolny

Date of Birth: ...../........................./........ Age: ....... Sex: MALE FEMALE

Data urodzenia (dzień/miesiąc słownie/rok Wiek Płeć Mężczyzna Kobieta

CONTACT DETAILS

Street: ........................................................................ Town: ................................... Postcode: .....-.......

Ulica i numer domu Miejscowość Kod pocztowy

Telephone 0048 (.....) ................................................ Mobile: 0048 .......................................................

Telefon Tel. komórkowy

E-mail (required): ....................................................................................................................................

E-mail (wymagany)

PASSPORT DETAILS

Passport number:.......................................... Date of issue: ....../........................./......... Date of expiry ....../......................../.........

Nuner i seria paszportu Data wydania (dzień/miesiąc słownie/rok) Data ważności (dzień/miesiąc słownie/rok)

APPLICATION NO.

..........................................

EMERGENCY CONTACT IN POLAND

Name: ........................................................................ Street: ..............................................................................................

Nazwisko i imię Ulica i numer domu

Town: .................................... Postcode: .....-............ Telephone 0048 (.....) ......................................................................

Miejscowość Kod pocztowy Telefon

CHECK LIST

1. Aplikacja (druk LSJ) 3. Kopia paszportu (strona ze zdjęciem) 5. Podpisana umowa (druk LSJ) 7. Trzy podpisane zdjęcia

2. Paszport (do wglądu) 4. Zaświadczenie lekarskie (druk LSJ) 6. Certyfikat z dziekanatu (druk LSJ) 8. Potwierdzenie wpłaty I raty (400 zł)

PROGRAMME DETAILS

I am available to work abroad during the following months of 2005. The form is valid for this year only.

Jestem gotowy pracować za granicą w następujących miesiącach 2004 roku.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Tick (X) the appropriate boxes.

Wstaw (x) w odpowiednie pole.

The period since ...../........................./........ till ...../........................./........ is the time during which the Dean said I can go abroad and participate in FARMS UK programme (please write the same time like in Certificate).

Od ../../... do ../../... to okres kiedy zgodnie z decyzją władz uczelni student może wyjechać i wziąć udział w programie FARMS UK.

If the placement offered is no longer available, do you agree to be placed to another farm within the dates you have selected?

Jeżeli oferowane miejsce nie jest dłużej dostępne, czy zgadzasz się na przeniesienie do innej farmy w tym samym okresie który zadeklarowałeś?

YES NO

Tak Nie

Have you ever participated in FARMS UK programme? If Yes, write how many times and when: .........................................

Czy kiedykolwiek brałeś udział w programie organizowanym przez FARMS UK? Jeżeli tak, napisz ile razy i kiedy

YES NO

Tak Nie

Have you ever been to Great Britain? Do you have International Driving Licence? Additional qualification:

Czy kiedykolwiek byłeś w Wielkiej Brytanii? Czy posiadasz międzynarodowe prawo jazdy? Dodatkowe kwalifikacje i uprawnienia.

YES NO YES NO ...................................................

Tak Nie Tak Nie ...................................................

Names of the students with whom I apply for work on the same farm, if any. ...................................................

Nazwiska studentów z którymi ubiegam się o pracę na tej samej farmie, jeżeli są.

1. ................................................................ 2. ................................................................ 3. ................................................................

Knowledge of the English language: NONE POOR MODERATE GOOD

Poziom języka angielskiego Zerowy Początkujący Średnio zaawansowany Dobry

UNIVERSITY DETAILS

Year of study: 1^st 2^nd 3^rd 4^th 5^th Year started ................... Year to graduate ...................

Rok studiów. Rok rozpoczęcia Rok zakończenia

I am a student of: Agriculture University English Philology Technical University Other University

Jestem studentem Szkoły rolniczej Filologii Angielskiej Politechniki Innej wyższej uczelni

Name of University:..............................................................................................................................................................................

Pełna nazwa uczelni, wydziału i kierunku.

Street: ....................................................................................... Town: ............................................................ Postcode: ......-..........

Ulica i numer Miejscowość Kod pocztowy

Dean's Office Telephone 0048 (.....) ...............................................................

Telefon do dziekanatu

BANK DETAILS

Account number:..........................................................................

Numer konta

Name: ...........................................................................................

Dane właściciela konta

Oświadczam niniejszym, że wszystkie podane powyżej przeze mnie informacje są prawdziwe. Przyjmuję również do wiadomości, że mogą być one sprawdzane. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych w celu udziału w programie praktyk Studenckich (zgodnie z Ustawą z dnia 29-08-97 o ochronie danych osobowych, Dziennik Ustaw Nr. 133 Poz. 883).

Podpis ........................................................... Data: .......................................................

Do you agree to give your contact details to other students?

Czy wyrażasz zgodę na udostępnienie swoich danych innym studentom?

YES NO

Tak Nie

---