KW-PP |
Załącznik - Pełnomocnik / przedstawiciel ustawowy |
Adnotacja o wpłynięciu wniosku: |
|
|
|
POUCZENIE:
|
DANE PEŁNOMOCNIKA / PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO:
|
||||||
|
|
|||||
|
występuje: |
|
|
|||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|
||||
ADRES DO DORĘCZEŃ: |
||||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|
|
|||
|
|
WNIOSKODAWCA / PEŁNOMOCNIK / PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY: |
|||
|
Nazwa / Imię i nazwisko |
(dzień / miesiąc / rok) |
Podpis |
|
|
|
|
* ) niepotrzebne skreślić