HIPER I HIPOPIGMENTACJE SKÓRY

Kolor skóry zależy od:

- ilości barwnika - melaniny

- ukrwienia skóry

- grubości naskórka

Melaniny syntetyzowane są w melanosomach melanocytów. Melanogeneza jest uwarunkowana genetycznie, regulowana przez wiele enzymów, regulatorów transkrypcyjnych oraz receptorów.

Melanocycty - pochodzenie:

- nerwowe

- powstaje w wyniku różnicowania się w miejscach docelowych melanoblastów

- melanocyty skóry, błony śluzowej jamy ustnej, błony naczyniowej oka powstają z części ogonowej grzebienia nerwowego, natomiast melanocyty opony miękkiej - z części głowowej

Melanosomy, melanogeneza:

- melanocyty produkują ziarnistości melanosomalne, w których tyrozyna jest przekształcana w polimery melaniny

- melanocyty ulegają translokacji z centrum cytoplazmy do wypustek dendrytycznych, a następnie mogą być transportowane do keratynocytów naskórka lub pozostać w melanocytach

- melanosomy zawierają swoiste enzymy

- melanosomy zawierające wyprodukowane barwniki melaninowe są transportowane poprzez wypustki dendrytyczne melanocytów w sąsiedztwo otaczających je keratynocytów naskórka

Melanogeneza - aktywatory endogenne:

Regulacja melanogenezy na poziomie komórkowym znajduje się pod wpływem czynników fizycznych (UV, drażnienie mechaniczne), chemicznych ( diacyloglocerole, tlenek azotu - poprzez aktywację kinaz białkowych) i hormonalnych, do których należą:

- hormon adrenokortykotropowy ACTH

- hormon stymulujący melanocyty - melanotropina ( alfa-MSH, beta-MSH) powstaje z propiomelanotropiny, wykazuje podobieństwo struktury chemicznej do ACTH (słabe działanie kortykotropowe), łączy się z receptorami typu 1 MC1R

- estrogeny

- glikokortykosteroidy

Poszukuje się związków, które mogłyby efektywnie pobudzać pigmentacje w ludzkiej skórze, bez nadmiernej ekspozycji na UV i bez efektów ubocznych (starzenie skóry i powstawanie nowotworów)

Związki te powinny spełniać kryteria:

- efektywnie wzbudzać melnogenezę

- nie powodować efektów ubocznych

- nie ukazywać działania ogólnoustrojowego

- wykazywać działanie fotoochronne

Melanogeneza - aktywatory L-tyrozyna:

- związek słabo penetrujący naskórek, dlatego w kosmetykach stosuje się jej pochodne

- tyrozyna prawdopodobnie zwiększa wiązanie MSH do receptorów i powoduje podwyższenie aktywności tyrozynazy

- wzrost pigmentacji pod wpływem tyrozyny i jej pochodnych następuje jedynie po ekspozycji na promienie UV

Melanogeneza - aktywatory fosforazy DOPA:

- fosforazy DOPA są skutecznymi stymulatorami melanogenezy

- mechanizm działania opiera się na wielokrotnym zwiększeniu liczny receptorów MSH w błonach komórkowych melanocytów

- DOPA i jej fosforany są cytotoksyczne

Melanogeneza - aktywatory psoraleny:

- przyspieszają pigmentację, jednak podczas naświetlania promieniami UV tworzą się wolne rodniki, niszczące struktury lipidów i protein

- opalenizna może być indukowana przez psoraleny podane doustnie bądź aplikowane miejscowo

- psoraleny są stosowane w terapii łuszczycy i bielactwa - wykorzystuje się ściśle kontrolowane dawki tych związków, a także kontrolowane dawki i natężenia promieniami UVA

ZABURZENNIA PIGMENTACJI:

Podział zaburzeń procesu pigmentacji według 3 kryteriów:

1. Zmniejszenie lub zwiększenie ilości barwnika:

- hiperpigmentacja - skóra ciemniejsza

- hipopigmentacja - skóra jaśniejsza

- brak melaniny: melanoza- melanina nigdy nie byłą obecna; depigmentacja- melanina została zniszczona

2) rozległość zmian skórnych:

- zmiany ograniczone - ogniskowe zwiększenie ilości melanocytów(znamiona melanocytowe) i/lub ogniskowa nadprodukcja melaniny

- zmiany rozsiane - są wynikiem zaburzeń ogólnoustrojowych

3) etiologia zmian:

- genetycznie uwarunkowane - wywołane efektem enzymatycznym

- wrodzone

- nabyte

HIPERPIGMENTACJE:

Nerwiakowłóknikowatość - choroba Recklinghausena:

Należy do fakomatoz (genetycznie uwarunkowane zespoły z objawami skórnymi, neurologicznymi i ocznymi)

Charakteryzuje się obecnością:

- nerwiakowłókniaków w skórze

- plam typu cafe-au-lait w skórze (typy kawy mlekiem)

- pręgów w dołach pachowych

- guzków Lischa w tęczówce ( u 90% chorych dorosłych)

- zaburzeń w narządach wewnętrznych (np. nadciśnienie tętnicze)

- chorób nowotworowych (guzy mózgu, białaczki)

Plamy typu cafe-au-lait:

- nasilona pigmentacja warstwy podstawnej, bez zwiększenia liczby melaocytów

Hiperpigmentacja melaninowa - to zwiększenie produkcji melaniny przez melanocyty

Hiperpigmentacja melanocytowa - wzrost liczny melanocytów

Przebarwienia wtórne:

Wtórna hiperpigmentacja powstaje na drodze działania dwóch mechanizmów powodujących:

1. zwiększenie liczby melanocytów i/lub wzmożone wytwarzanie melaniny i jej przekazywanie do korneocytów - brązowa hiperpigmentacja (łatwiej spontanicznie ustępuje i poddaje się wybielaniu)

2. odkładanie się melaniny w melanofagach skórnych - powstają szaroniebieskie zabarwienia o większej trwałości

Przebarwienia egzogenne - mechaniczne:

- to nadprodukcja melaniny przez podrażnione melanocyty lub nieotrzymanie barwnika wskutek nawracających urazów

- hiperpigmentacja fałdów skórnych u osób otyłych na skutek ciągłego ocierania się skóry o skórę i tarcia spowodowanego ubraniem

- drapanie skóry w przebiegu dermatoz swędzących uszkadza granicę skórno-naskórkową, w następstwie czego pojawiają się nieregularne przebarwienia pozapalne

Przebarwienia egzogenne - termiczne przewlekłe cieplne uszkodzenie skóry:

- to przewlekły siateczkowaty rumień wywołany ekspozycją

Przebarwienia egzogenne - promieniowanie jonizujące:

Przebarwienia endogenne - fotoalergiczne:

- przebarwienia po zastosowaniu środków fotouczulających - np. fenolowanej wazeliny żółtej

Przebarwienia egzogenne - przewlekła hiperpigmentacja:

- erythromelanosis follicularis faciei colli - okolice nie narażone na działanie słońca - pod brodą i za uszami wolne od zmian

- triada objawów: dobrze odgraniczony rumień, rogowacenie mieszkowe, hiperpigmentacje melaninowe

- zmiany na bocznych częściach szyi są trwałe i często szerzą się w kierunku okolicy podbródkowej

Przebarwienia egzogenne - chemiczne:

1) reakcje fitotoksyczne z udziałem słońca i np. furokumaryn (psoraleny)

2) nieotrzymanie barwnika

- tzw. Łąkowe zapalenie skóry powodowane fotouczulającymi trawami na łąkach

Przebarwienia egzogenne - plamy piegowate dosłoneczne:

- DOPA - pozytywne melanocyty warstwy podstawnej są hipertroficzne

- ziarnistości melaniny gromadzące się głównie w komórkach warstwy podstawnej

Przebarwienia endogenne - plamy soczewicowate dosłoneczne:

- melanocyty i keratynocyty warstwy podstawnej zawierają zwiększoną ilość barwnika

- występuje nieznaczne wydłużenie sopli naskórkowych i obecność pojedynczych melanofagów w warstwie brodawkowej skóry właściwej

- tam, gdzie koncentracja melanoctów jest większa

Przebarwienia endogenne - Poikilodermia - zanik pstry naczyniasty skóry

Przebarwienia endogenne - pozapalne:

- stymulacja wytwarzania melaniny - procesy powodujące stan zapalny na granicy skórno-naskórkowej, np. liszaj płaski, łuszczyca, toczeń rumieniowaty, atopowe zapalenie skóry

- nieotrzymanie barwnika - odkładanie melaniny w obrębie makrofagów skórnych - melanofagów, np. ciemne blizny pozostające po przebyciu półpaśca, rumień trwały (erythemafixum- polekowy), łupież pstry

Przebarwienia endogenne - niewydolność żylna podudzi:

- brak melaniny w ogniskach lipodermatosklerozy

- hiperpigmentacja hemosyderynowa i melaninowa

Przebarwienia polekowe - cytostatyki:

- wzrost ilości melaniny w naskórku i skórze właściwej po zastosowaniu dożylnym 5-fluorouracylu(barwienie HE)

Przebarwienia polekowe - preparaty antymalaryczne(chlorochina, hydroksychlorochina)

Przebarwienia polekowe - leki antydepresyjne

- szarawe przebarwienia na skórze policzków, nosa, wargi górnej i brody, mogą powstawać pod wpływem przyjmowania imipraminy

- biopsja ze zmnian skórnych wskazuje na obecność w warstwie brodawkowatej skóry właściwości złoto- brązowych ziaren zawierających melanosomy i związki siarki

OSTUDA:

- ciemny kolor, czarna plama

- zaburzenie barwnikowe występujące na powierzchni skóry eksponowanej na działanie UV

- występuje typowo na twarzy i szyi

- częściej dotyczy osób o ciemniejszym fototypie skóry

- częściej u kobiet i u 10% mężczyzn z rakiem prostaty

Etiologia:

- promieniowanie UV

- estrogeny (u kobiet w wieku prokreacyjnym, ciężarnych, przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne i HTZ)

- zaburzenia funkcji tarczycy (4xczęsciej niż u zdrowych) i jajników

- kosmetyki

- leki fitotoksyczne i przeciwdrgawkowe

- choroby wątroby

- niedobory składników żywieniowych

- czynniki genetyczne 30%

- idiomatyczne

Patofizjologia:

- UV indukuje hormon stymulujący melanocyty (MSH),

- UV podnosi poziom ACTH

- peptydy MSH i ACTH pochodzą z propiomelanokortyny (POMC) i wiążą się z receptorem melanokortyny-1, indukując tworzenie cyklicznego AMP-stymulacji podlega wówczas aktywność tyrozynazy, następuje wzrost proliferacji

Typy kliniczne:

1. środkowo twarzowy - policzki, czoło, górna warga, nos

2. żuchwowy - wzdłuż ramion żuchwy

3. policzkowy - policzki, nos

Objawy:

- plamy i grudki o kolorze opalenizny, ciemnobrązowe lub czarne

- zmiany mogą być nakrapiane lub w jednolitym kolorze, mają nieregularne, postrzępione granice

- zmiany są zwykle symetryczne rozmieszczone na częściach ciała wystawionych na działanie UV

Kwalifikacja zmian skórnych:

- ocena głębokości zalegania ziaren barwnika w naskórku i skórze właściwej

- typ naskórkowy(jasnobrązowy)

- typ mieszany (ciemnobrązowy)

- typ skórny ( szarobrązowy, popielaty)

Badanie w lampie Wooda:

- umożliwia badanie głębokości zalegania pigmentu w skórze

- posiada rtęciową żarówkę umieszczoną za filtrem z tlenku niklu, emituje światło UVA1

Typ naskórkowy:

-przebarwienia jasnobrązowe lub niebieskoszare

- wzmocniony kontrast koloru w świetle lampy Wooda

Typ skórny:

- nie zwiększa się kontrast

Typ mieszany:

- skóra wydaje się ciemnobrązowa

Ostuda typ IV:

- niewidoczny podczas badania lampa Wooda - koncentracja naskórkowego skórnego barwnika jest wysoka

Metody leczenia przebarwień:

1. ochrona przed UV

2. środki ograniczające pigmentację

3. peeling chemiczny

4. laseroterpia

5. dermabrazja

Środki ograniczające pigmentację:

1) hydrochinon(HQ)

- przyspiesza degradację melanosomów (indukowanie ziaren strukturalnych w organellach kom. Melanocytów)

- hamuje aktywność tyrozynazy

- stosowanie 2-4%

- wysokie stężenia mogą prowadzić do powikłań

2) kwas glikolowy

- powoduje hipopigmentację poprzez ścieczenie warstwy rogowej

3) kwas kojowy

- metabolit grzybów

- hamuje tyrozynazę poprzez wiązanie miedzi

- ma właściwości antybakteryjne i chelatuje jony złota, co zapobiega powstawaniu wolnych rodników

- poprawa po zastosowaniu 2% u 60% leczonych

4) kwas azelainowy

- blokuje przemiany energetyczne i hamuje syntezę DNA w hiperaktywnych, ale morfologicznie prawidłowych melanocytach

- jest inhibitorem tyrozynazy In vitro

HIPOPIGMENTACJE:

BIELACTWO:

- najczęściej zaczyna się w dzieciństwie lub wczesnej młodości

- częstość występowania 0,5-4% w populacji ogólnej

- częściej występuje wśród przedstawicieli rasy czarnej i Hindusów

Teoria autoimmunologiczna:

- 10 razy częściej u osób z chorobami o podłożu autoimmunologicznym

- zmieniona odpowiedź komórkowa lub humoralna może być przyczyną uszkodzenia melanocytów

U chorych z bielactwem stwierdzono:

- przeciwciała antymelanocytarne i korelacje między stężeniem przeciwciała a względnością odbarwień

- przeciwciała są stwierdzane przeciw różnym antygenom melanocytów np. Tyrozynazie

- zmniejszenie liczby limfocytów T cytotoksycznych

- znamienne zmniejszenie zarówno całkowite liczby komórek TCD4 i stosunku CD4+/CD8 w stosunku do osób zdrowych

Teoria neurogenna:

- opiera się na wspólnym embrionalnym pochodzeniu melanocytów i komórek nerwowych

- w obrębie ognisk bielawach stwierdzono dysfunkcję cholinergicznych nerwów współczulnych (zmniejszona zdolność pocenia i zwiększone napięcie adrenergiczne)

- u chorych stwierdza się zwiększenie zawartości metabolitów katecholamin w moczu

- wzrost wydzielania katecholamin może przyczyniać się do niszczenia melanocytów i aktywacji receptorów naczyń skóry prowadząc do skurczu, niedotlenienia, powstania wolnych rodników

Teoria cytotoksyczna:

- zakłada że analogi i produkty pośrednie tyrozyny, biorące udział w syntezie melaniny są toksyczne dla melanocytów

- melanocyty dysponują mechanizmami ochronnymi, pozwalającymi na eliminację toksycznych związków, ale zakłócenie tego procesu prowadzi do nagromadzenia wolnych rodników i niszczenia melanocytów

Teoria genetyczna:

- bielactwo często w rodzinie

- dziedziczenie wieloczynnikowe i wielogenowe (pseudopodobne)

Teoria wirusowa:

- u chorych z bielactwem wykazano obecność DNA cytomegalowirusa zarówno w skórze pozbawionej barwnika jak i w skórze zdrowej

Objawy kliniczne:

- plamy w zupełności pozbawione barwnika lub tylko nieco jaśniejsze niż skóra zdrowa

- zmiany są drobne, odgraniczone, a otaczająca je skóra często przebarwiona

- może występować przedwczesne siwienie włosów

- błony śluzowe są prawidłowo zabarwione

- w aktywnym procesie chorobowym zmiany mogą pojawiać się w miejscu najdrobniejszego urazu (objaw Koebnera)

Podział bielactwa ze względu na obszar:

1. ograniczone

- ogniskowe - jedno lub więcej ognisk

- segmentowe - jedno lub więcej ognisk zgodnie z układem dermatomów

2) uogólnione

- akralno-twarzowe - liczne zmiany zajmujące twarz i ręce

- pospolite - nieregularne rozsiane zmiany

- całkowite - odbarwienie prawie całego ciała zwykle pozostaję nieregularne obszary prawidłowo zabarwionej skóry

3) mieszane

- połączenie dwóch lub więcej wymienionych postaci

Diagnostyka bielactwa:

1. badanie kliniczne

2. badanie w lampie Wooda - ogniska bielactwa dają obraz żółtozielonej lub niebieskawej fluorescencji

3. badanie histopatologiczne

- brak melanocytów

- zwiększona liczna komórek langerchansa

- wakuolizacja Komorek naskórka

- pogrubienie błony podstawnej

- nacieki zapalne z komórek T

- zmiany włókien nerwowych

Repigmentacje w bielactwie:

- w bielactwie segmentarnym uszkodzone są również melanocyty mieszków, stąd większa oporność na leczenie

- repigmentacja w obrębie plam zachodzi dzięki migracji i aktywacji melanocytów pochodzących z pochewki zewnętrznej korzenia włosa, melanocyty migrują do góry

Leczenie:

1. edukacja pacjenta - informowanie chorego, że bielactwo ma przebieg łagodny, nie jest zakaźne i wymaga ochrony skóry przed promieniowaniem słonecznym

2. fotochemioterapia

3. metody kosmetyczne - maskowanie, mikrotatuaż (mikropigmentacje)

4. leczeni farmakologiczne - leki immunomodelujące, kortykosteroidoterapia doustna i miejscowa

5. dermabrazja

6. depigmentacja

7. metody chirurgiczne - przeszczepianie melanocytów z obszarów prawidłowo zabarwionej skóry do zmian bielaczych tego samego pacjenta

8. laser eksymerowy - z powodu niskiej energii impuls zwany jest „zimnym laserem”

- leczenie stosuje się 2 razy w tygodniu

- możliwe leczenie miejsc trudnodostępnych

- dostarcza wysokich dawek światła - określone okolice na skórę

- penetruje płytko i nie powoduje przedwczesnego starzenia się skóry

Fototerapia:

1. PUVA doustnie - psoraleny doustne

2. PUVA miejscowa - psoraleny miejscowo

3. Kalcipotriol

4. PUVA-sol

5. KUVA + UVA

6. Naświetlania UVB

- szerokie spektrum 290-320nm

- wąskie spektrum 311-312nm

Samoistny kropelkowaty niedobór barwnika:

- polega na występowaniu licznych małych plamek, wielkość od 2 do 5mm w obrębie przednich powierzchni podudzi, jak również przedramion

- zmiany są rozrzucone na skórze na wzór konfetti, nie powodują żadnych dolegliwości, ale są trwałe

- zmiany najlepiej widoczne są w świetle lampy Wooda lub podczas lata, kiedy skóra jest bardziej opalona

- leczenie nie jest znane

Bielactwo chemiczne:

- może być spowodowane przez czynniki zawodowe

- zmiany najczęściej na rękach i zwykle są poprzedzone stanem zapalnym

- choroby wywołujące hydrochinon, środki dezynfekujące

Niedobory barwnika spowodowane lekami:

- miejscowo stosowane retinoidy i kwas azelainowy

- nadtlenek benzoilu - rozjaśnianie włosów i skóry o ciemniejszej karnacji

- doogniskowe stosowanie kortykosteroidów

- kwas para-aminobenzoesowy

- etretinat i witamina E - rozjaśnienie włosów

- chlorochina (arachina) - odbarwienie włosów (dotyczy pacjentów o jasnym kolorze włosów)

Odbarwienia wtórne w przebiegu chorób skóry:

1. odbarwienia trwałe:

- blizna dotycząca melanocytów

- wystąpić może po urazie, zabiegu chirurgicznym, oparzeniu

- ekspozycja na promieniowanie

- każdy proces zapalny przebiegający na granicy skórno-naskórkowej może prowadzić do powstania barwienia np. toczeń rumieniowaty, twardzina układowa, reakcje polekowe

2) odbarwienia czasowe

- wiele dermatoz zapalnych po ustąpieniu pozostawia czasowe odbarwienia lub bielactwo rzekome (łuszczyca, trąd, łupież pstry)

- uszkodzenia są niewielkie i proces ma tendencje do samoistnego cofania się

- możliwe są następujące mechanizmy reakcji

- inhibicja melanogenezy

- zablokowanie transportu melaniny

- tzw. Efekt parasola - ograniczona ilość światła słonecznego docierającego do suchej skóry

Bielactwo rzekome:

- zwiększenie kontrastu między skórą zdrową a zmianami chorobowymi

- łupież biały - bielactwo rzekome w atopii - odbarwienia skóry policzków u dzieci z objawami skóry suchej oraz AZS

- choroba białych plamek - bielactwo rzekome angioplastyczne - u nastoletnich dziewcząt występują białawe obszary na dosiebnych częściach kończyn

Leukomelanoderma - odbarwienia, przebarwienia skóry

- w przewlekłym zatruciu związkami arsenu - tzw. Krople deszczu na zakurzonej drodze

- w twardzinie układowej

- po ustąpieniu erytrodermii spowodowanej przez niektóre leki

1

---