Niedobory odporności
Zaburzenia odporności mogą powstać na każdym etapie reakcji odpornościowej/odpowiedzi immunologicznej
Każda czynnościowa składowa układu immunologicznego odgrywa wprawdzie swoistą rolę w układzie obronnym,
działa jednak w ścisłej współpracy z pozostałymi elementami w celu zapewnienia wystarczającej obrony
Niedobory odporności
Ogólna cecha:
• obniżona odpowiedź na antygeny lub jej brak
• stałe lub okresowe upośledzenie odporności
• zwiększona podatność na zakażenie - bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze, grzybicze; często zagrażające życiu
• objawy kliniczne ze strony układów stykających się z największą liczbą patogenów i antygenów
oddechowy, pokarmowy, skóra
• obserwuje się zależność pomiędzy rodzajem niedoboru a typem zakażenia
• rzadziej autoimmunizacja
Niedobory odporności
• Pierwotne - występują rzadko, praktycznie dotyczą dzieci, wrodzone
* wewnętrzne defekty komórek układu odpornościowego na różnym poziomie - dojrzewanie, funkcja, w większości uwarunkowane genetycznie - ok. 75% można rozpoznać na poziomie genu, ujawniają się wcześnie, często prowadzą do śmierci
• Wtórne - występują częściej, dotyczą wszystkich grup wiekowych, mają charakter przemijający, ustępują po usunięciu przyczyny
* definicja - objawy upośledzenia humoralnej lub komórkowej odpowiedzi immunologicznej, które wystąpiły u zdrowego pacjenta po przebytej chorobie lub w wyniku działania czynników jatrogennych
Niedobory mogą być zależne od:
• limfocytów B (za mało przeciwciał - słaba opsonizacja)
nawracające zakażenia ropne, bakterie zewnątrzkomórkowe: Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus - 50%
• limfocytów T (odpowiedź komórkowa) - pasożyty wewnątrzkomórkowe - wirusy, grzyby, pierwotniaki, prątki - 10%
• złożony niedobór limfocytów B i T - 20%
• zaburzenia funkcji fagocytów - wrodzona agranulocytoza, przewlekła choroba ziarniniakowa (defekt zabijania, nie tworzą się rodniki tlenowe - S.aureus, pałeczki Gram(-), ujemny test NBT; zespół Chediaka-Higashiego (defekt chemotaksji i zabijania) - 20%
• składników dopełniacza - może dotyczyć prawie wszystkich białek - 2 %
• cząstek adhezyjnych - mało integryny LFA-1 - mała ruchliwość granulocytów, mało wydzieliny
test NBT - ocena zabijania wewnątrzkomórkowego,
** CH50 - test całkowitej odporności hemolitycznej dopełniacza - przyp. red.
EBV - wirus Epsteina i Barr; ADA - deaminoza adenozynowa; PNP - fosforylaza nukleozydów purynowych
Objawy kliniczne
Uwagi ogólne i zasady zbierania wywiadu
Charakterystyczną cechą pierwotnych niedoborów odporności jest zwiększona podatność na zakażenia. Dzieci chorują na ogół na nawracające lub przewlekłe zakażenia. Wywiad ujawnia często, że chociaż w wielu przypadkach są one leczone antybiotykami, rzadko uzyskuje się ustąpienie objawów między cyklami leczenia. Informacja ta wystarcza, aby nasilić podejrzenie niedoboru odporności.
W porównaniu z zakażeniami występującymi u dzieci z prawidłowym układem immunologicznym, infekcje u chorego z niedoborem odporności mogą być cięższe lub bardziej uporczywe. Zapalenie płuc może się u nich objawiać rozsianymi zmianami w wielu płatach lub towarzyszyć rozstrzeniom oskrzeli. Posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie kości i szpiku kostnego nie są czymś wyjątkowym nawet u zdrowego dziecka, jeśli jednak pojawią się więcej niż raz, powinny wzbudzić podejrzenie niedoboru immunologicznego.
Podczas zbierania wywiadu szczególną uwagę należy zwrócić na ustalenie wieku dziecka, w którym zaczęły pojawiać się zakażenia - kolejne etapy dojrzewania poszczególnych składowych układu immunologicznego ułatwiają wyjaśnienie podatności na zakażenia różnymi drobnoustrojami. Przez pierwsze 6 miesięcy życia niemowlęta chronione są przekazanym przez łożysko od matki IgG, później bierna ochrona zanika i mogą pojawić się objawy niedoboru odporności. W tym okresie ujawniają się takie zaburzenia, jak agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X oraz zespół hiper-IgM. U noworodków zwiększona jest zarówno liczba limfocytów T pomocniczych, jak i supresorowych; w ciągu wielu lat liczba tych komórek zmniejsza się stopniowo do wartości stwierdzanych u dorosłych. Limfocyty T są niezbędne do zapewnienia funkcji pomocniczej komórkom B, aby odporność humoralna była skuteczna,dlatego u dzieci z zaburzeniami limfocytów T objawy mogą się pojawić już w pierwszych kilku miesiącach życia. Do częstych zmian u tych chorych zalicza się: przewlekły wyprysk, oporne na leczenie pleśniawki, biegunkę, zespół upośledzonego wchłaniania oraz zahamowanie przyrostu masy ciała i wzrastania.
Identyfikacja drobnoustroju wywołującego zakażenie może dostarczyć ważnych informacji o rodzaju niedoboru odporności. Objawem tych zaburzeń jest na przykład zakażenie rzadkimi drobnoustrojami oportunistycznymi. Pacjenci z izolowanym niedoborem odporności humoralnej często chorują na choroby wywołane przez drobnoustroje otoczkowe, takie jak Haemophilus influenzae czy pneumokoki; są również wrażliwi na inwazyjne zakażenia entero-wirusowe i zagrożeni wystąpieniem przewlekłego wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Niedobory odporności komórkowej sprzyjają natomiast zakażeniom chorobotwórczymi bakteriami Gram-ujemnymi lub prątkami, choć często występują również infekcje grzybicze, pierwotniakowe i wirusowe. Nawracające zakażenia wywoływane przez bakterie z rodzaju Neisseria są charakterystyczne dla chorych z niedoborem składowych układu dopełniacza. Pacjenci tacy są również podatni na bakteryjne zapalenie stawów, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub posocznicę o ciężkim przebiegu. Zakażenia katalazododatnimi gronkowcami, Nocardia spp lub bakteriami Gram-ujemnymi są natomiast częste w defektach fagocytozy spowodowanych zaburzeniem produkcji rodników nadtlenkowych.
Bardzo pomocna w diagnostyce niedoborów odporności jest analiza obrazu klinicznego i rodzaju zajętych układów i narządów. Najczęściej spotykanymi objawami pierwotnych niedoborów odporności są nawracające zakażenia dróg oddechowych, takie jak zapalenie ucha środkowego, zatok przynosowych, oskrzeli i płuc.[15] Charakterystyczne jest także uporczywe utrzymywanie się w plwocinie patogenów układu oddechowego, takich jak Streptococcus pneumoniae lub H. influenzae typu b. Nierzadko dochodzi do nawracających zakażeń skóry i tworzenia się ropni lub upośledzonego gojenia ran. Patologiczne zmiany mogą obejmować również przewód pokarmowy, co podkreśla istotne znaczenie wydzielniczych IgA dla skuteczności lokalnej odpowiedzi immunologicznej. Częstymi czynnikami etiologicznymi przewlekłych zakażeń jelitowych są u tych chorych Gardia lamblia, rotawirusy i Cryptosporidium. Początkowym objawem klinicznym złożonego niedoboru odporności może być natomiast przewlekła biegunka.
Pierwotnym niedoborom odporności mogą towarzyszyć choroby autoimmunizacyjne, przy czym w niektórych typach niedoborów immunologicznych ich częstość jest większa. Te szczególne zaburzenia regulacji immunologicznej są częstsze u pacjentów z pospolitym zmiennym niedoborem odporności, izolowanym niedoborem IgA lub niedoborem składników układu dopełniacza niż u osób z agammaglobulinemią sprzężoną z chromosomem X. Objawy choroby autoimmunizacyjnej mogą dotyczyć jednego układu, jak w przypadku autoimmunizacyjnej niedokrwistości hemolitycznej lub autoimmunizacyjnej małopłytkowości. U niektórych pacjentów mogą wystąpić choroby układowe, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów lub zapalenie skórno-mięśniowe.
Wywiad dotyczący przebytych chorób, wywiad rodzinny oraz badanie fizykalne
Ważnym elementem postępowania diagnostycznego jest zapoznanie się z chorobami przebytymi przez pacjenta. Należy odnotować urodzeniową masę i długość ciała dziecka, częstym objawem jest bowiem upośledzenie wzrastania. Informacja o opóźnionym (>3 tyg.) odpadnięciu kikuta pępowiny u chorych z nawracającymi ropniami skóry sugeruje zaburzenia adhezji leukocytów. W wywiadzie należy uwzględnić pytanie o przebyte wcześniej zakażenia (np. u pacjentów z niedoborem odporności typu komórkowego ospa wietrzna lub odra ma często ciężki przebieg).[5] Wywiad rodzinny wskazujący na występowanie u krewnych zespołów chorobowych charakteryzujących się m.in. niedoborem odporności, takich jak anomalia DiGeorge'a lub zespół Wiskotta i Aldricha, powinien skłonić pediatrę do niezwłocznego rozpoczęcia diagnostyki w tym kierunku.
Wywiad rodzinny powinien zawierać pytania o ciężkie zakażenia lub przedwczesne zgony krewnych, a rodzeństwo dzieci z prawdopodobnym lub potwierdzonym niedoborem immunologicznym należy już w wieku niemowlęcym badać w kierunku niedoboru odporności.
Badanie fizykalne dziecka, u którego podejrzewa się niedobór odporności, należy rozpocząć od oceny ogólnego wyglądu. Ponieważ pacjenci sprawiają zazwyczaj wrażenie przewlekle chorych, mają zbyt małą masę ciała i(lub) są niskorośli, niezwykle ważny jest systematyczny - podczas każdej wizyty u lekarza - pomiar masy ciała i wzrostu dzieci. Badając głowę i szyję, należy szczególnie dokładnie ocenić narządy limfatyczne. Istotną cechą jest obecność lub brak migdałków podniebiennych oraz węzłów chłonnych szyjnych. Zwykle nie spotyka się ich u chorych z agammaglobulinemią sprzężoną z chromosomem X, u pacjentów z pospolitym zmiennym niedoborem odporności są natomiast często powiększone. Badając oczy, trzeba zwrócić uwagę na objawy zapalenia spojówek. W obrębie błon bębenkowych można stwierdzić blizny lub perforacje, które powstały w wyniku częstych zakażeń. Badanie jamy ustnej często ujawnia kandydozę lub zapalenie przyzębia, zwłaszcza u chorych z - odpowiednio - niedoborem odporności komórkowej lub zaburzeniami czynności granulocytów. Osłuchiwanie płuc może ujawnić rzężenia. Ważne jest także palpacyjne badanie wątroby i śledziony, umożliwiające wykrycie powiększenia tych narządów, do którego dochodzi niekiedy w przebiegu zespołu hiper-IgM sprzężonego z chromosomem X. W niektórych przypadkach na skórze stwierdza się osutkę plamistą, wyprysk lub ropnie. Następstwem chorób autoimmunizacyjnych występujących w przebiegu niedoborów odporności może być obrzęk stawów lub ograniczenie ich ruchomości. Z zaburzeń neurologicznych stwierdza się niezborność móżdżkową (ataksję).
Ważną wskazówkę diagnostyczną ułatwiającą rozpoznanie niektórych pierwotnych niedoborów odporności stanowią rzadko występujące objawy przedmiotowe. Nieproporcjonalnie skrócona sylwetka z wyraźniejszym skróceniem kończyn niż tułowia jest charakterystyczna dla chorych z karłowatością krótkokończynową z niedoborem odporności oraz hipoplazją chrząstek i włosów. W obu zespołach występuje niedobór odporności komórkowej. Częściowe bielactwo oczno-skórne i upośledzenie umysłowe lekkiego stopnia wskazuje na zespół Chediaka i Higashiego, który wiąże się z zaburzeniem fagocytozy. Do charakterystycznych cech zespołu DiGeorge'a, cechującego się niedoborem odporności komórkowej, należą: hiperteloryzm; nisko osadzone, odstające uszy z bruzdowanym płatkiem małżowiny usznej; antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych oraz niedorozwój żuchwy.
Badania laboratoryjne
Wstępna diagnostyka
Jeżeli wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego nasuwają podejrzenie pierwotnego niedoboru odporności, w celu ustalenia rozpoznania konieczne jest przeprowadzenie odpowiednich badań laboratoryjnych. W tabeli 2. testy te podzielono na wstępne i specjalistyczne. Do diagnostyki większości niedoborów odporności wystarczy - oprócz testów pomocniczych - stosowanie 5 wstępnych badań przesiewowych, umożliwiających ocenę każdego elementu układu immunologicznego. Podstawowe wstępne badania oceniają funkcje immunologiczne limfocytów T i B, układ dopełniacza oraz czynność komórek fagocytujących. Ocenia się, że dzięki nim niedobory odporności można wykluczyć u 95% dzieci, u których podejrzewa się te zaburzenia.Interpretując wyniki tych badań laboratoryjnych, pediatra powinien znać zakres prawidłowych wartości dla dzieci, istnieją bowiem różnice związane z wiekiem.Jeżeli stosuje normy dla dorosłych, może błędnie ustalić rozpoznanie niedoboru odporności u dziecka.
Diagnostykę należy rozpocząć od pełnego badania morfologii krwi obwodowej z oceną obrazu odsetkowego leukocytów, każdy analizowany parametr może bowiem dostarczyć wielu cennych informacji. Należy zwrócić uwagę na liczbę i morfologię leukocytów - mała liczba krwinek białych może być objawem wrodzonej agranulocytozy, a duże ziarnistości cytoplazmatyczne w leukocytach nasuwają podejrzenie zespołu Chediaka i Higashiego. Małe stężenie hemoglobiny i mała wartość hematokrytu są objawem niedokrwistości towarzyszącej przewlekłym chorobom, autoimmunizacyjnej niedokrwistości hemolitycznej lub izolowanej aplazji układu czerwonokrwinkowego, która może towarzyszyć niedoborowi odporności z grasiczakiem. Ważna jest także informacja o wielkości i liczbie płytek krwi, niektórym niedoborom odporności towarzyszy bowiem samoistna małopłytkowość.Dla zespołu Wiskotta i Aldricha charakterystyczna jest natomiast małopłytkowość i małe płytki krwi.
W celu rozpoznania limfopenii należy określić całkowitą liczbę limfocytów. Wartość tę można uzyskać, mnożąc całkowitą liczbę leukocytów przez odsetek limfocytów. Zakres normy wynosi 2000-6000/µl9 - jeśli jest ich mniej niż 1500/µl, można rozpoznać limfopenię.Utrzymująca się limfopenia jest charakterystyczna dla wielu niedoborów odporności komórkowej.
Badanie odporności humoralnej należy rozpocząć od określenia stężeń immunoglobulin w surowicy. Pomiary ilościowe wykonuje się metodami immunodyfuzji radialnej lub nefelometrii, które umożliwiają oznaczenie stężeń IgG, IgM oraz IgA. Stężenia immunoglobulin klasy IgD i IgE są natomiast znacznie mniejsze, a ich oznaczenie wymaga zastosowania metody radioimmunologicznej lub immunoenzymatycznej. Całkowite stężenie immunoglobulin <400 mg/ /dl lub stężenie IgG <200 mg/dl wskazuje na ogół na niedobór przeciwciał. Wyniki oznaczeń należy porównać z wartościami należnymi dla wieku. Za prawidłowe uznaje się stężenia mieszczące się w zakresie dwóch odchyleń standardowych od wartości średniej dla wieku. Podczas interpretacji wyniku badania stężenia immunoglobulin ważne jest, by uwzględniać nie tylko ich zmniejszone wytwarzanie, ale także możliwość nadmiernej utraty z organizmu. Parametrem umożliwiającym pośrednią ocenę utraty immunoglobulin przez przewód pokarmowy lub układ moczowy, będącą wyrazem uogólnionej utraty białek osocza, jest stężenie albuminy w surowicy.
Ocenę czynności limfocytów B umożliwia pomiar miana swoistych przeciwciał po szczepieniu. Można w tym celu losowo badać dzieci po niedawnym rutynowym szczepieniu. Stężenia przeciwciał przeciwko anatoksynie błonicy lub tężca oraz antygenom krztuśca świadczą o sprawności odpowiedzi immunologicznej na antygeny białkowe, podczas gdy miano przeciwciał po szczepieniu przeciwko pneumokokom (szczepionką polisacharydową - przyp. red.) pozwala ocenić odpowiedź na antygeny polisacharydowe, co jest szczególnie ważne w diagnostyce zakażeń dróg oddechowych. Jeżeli stężenie przeciwciał w surowicy pobranej w dowolnym okresie jest małe, badanie należy powtórzyć po podaniu dawki przypominającej szczepionki. W celu oznaczenia wyjściowego miana swoistych przeciwciał trzeba pobrać krew przed szczepieniem przypominającym i zamrozić surowicę, a następnie uzyskać drugą próbkę krwi 4 tygodnie po szczepieniu. Obie próbki należy przesłać do laboratorium w celu wykonania badania. U dzieci z prawidłową czynnością limfocytów B stwierdza się znamienne zwiększenie miana swoistych przeciwciał przeciwko podanemu antygenowi. Ocenę odpowiedzi humoralnej przeciwko antygenom polisacharydowym z użyciem szczepionki przeciwko penumokokom (polisacharydowej, a nie skoniugowanej - przyp. red.) należy przeprowadzić u pacjentów po ukończeniu 2. roku życia, ponieważ u młodszych dzieci odpowiedź immunologiczna jest fizjologicznie bardzo słaba.Trzeba podkreślić, że u dzieci z podejrzeniem niedoboru odporności nigdy nie należy stosować preparatów zawierających żywe drobnoustroje, takich jak szczepionki przeciwko odrze, różyczce i śwince (MMR) lub gruźlicy (BCG).
Parametrem mówiącym o czynności przeciwciał klasy IgM jest miano izohemaglutynin (anty-A, anty-B) - przeciwciał IgM skierowanych przeciwko polisacharydom bakterii naturalnie występujących w przewodzie pokarmowym, reagujących krzyżowo z antygenami grup krwi człowieka. U dzieci - z wyjątkiem tych z grupą krwi AB - po ukończeniu 6. miesiąca życia miano przeciwciał anty-A i(lub) anty-B wynosi przynajmniej 1:8.
Do badań przesiewowych przeprowadzanych (in vivo - przyp. red.) w celu oceny czynności limfocytów T należą testy skórne nadwrażliwości typu późnego. Dodatni wynik takiego badania ściśle koreluje z wynikami testów in vitro, w tym z oceną odpowiedzi proliferacyjnej limfocytów. Najczęściej używa się do ich wykonania antygenów wirusa nagminnego zapalenia przyusznic, Trichophyton, oczyszczonych pochodnych białkowych, kandydyny, anatoksyny tężcowej lub błoniczej.Testy skórne mają jednak pewne ograniczenie - po pierwsze wyniki mogą różnić się w zależności od zastosowanego antygenu oraz wieku badanych, należy je więc wykonywać dopiero u dzieci po ukończeniu 1. roku życia (wcześniej odsetek zdrowych dzieci, u których brak reakcji w teście skórnym, jest większy). Po drugie, w niektórych niedoborach immunologicznych występuje wybiórcze upośledzenie odporności tylko wobec pewnych drobnoustrojów. Na przykład u chorych na przewlekłą kandydozę błon śluzowych i skóry defekt dotyczy tylko reakcji immunologicznej wobec antygenów Candida. Wyniki testów skórnych należy więc interpretować w powiązaniu z wywiadem chorobowym. Ponadto, reakcję nadwrażliwości typu opóźnionego hamuje leczenie kortykosteroidami lub ciężka choroba.
U każdego dziecka z podejrzeniem niedoboru odporności - zwłaszcza gdy wywiad wskazuje na nawracające zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemie lub zakażenia meningokokowe - należy przeprowadzić ocenę układu dopełniacza. Większość uwarunkowanych genetycznie niedoborów składowych dopełniacza biorących udział w klasycznej drodze aktywacji układu oraz w końcowym etapie powstawania aktywnego kompleksu można wykryć testem przesiewowym, jakim jest badanie aktywności hemolitycznej dopełniacza (CH50). Niezbędnym warunkiem tej aktywności jest funkcjonalna integralność wszystkich składowych od C1 do C8. Test CH50 polega na ocenie zdolności surowicy pacjenta do lizy opłaszczonych przeciwciałami krwinek czerwonych owcy (wynik odczytuje się po rozpadzie 50% krwinek, stąd nazwa testu CH50 - przyp. red.). Każdą nieprawidłowość wykrytą testem przesiewowym należy potwierdzić specjalistycznymi badaniami immuno-chemicznymi i metodami oceniającymi czynność poszczególnych składowych układu dopełniacza.
Wstępną diagnostykę niedoborów odporności uzupełnia się podstawowymi badaniami wykonywanymi w diagnostyce zakażeń. Należy zlecić odpowiednie posiewy oraz wykonać badania radiologiczne. Zdjęcie RTG klatki piersiowej wykaże brak grasicy u dzieci z niedoborami limfocytów T albo guz śródpiersia u chorych z pospolitym zmiennym niedoborem odporności, który powinien nasunąć podejrzenie niedoboru odporności z grasiczakiem. U każdego chorego z niedoborem immunologicznym należy rozważyć również wykonanie badania w kierunku zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV). HIV upośledza czynność limfocytów T i jest najczęstszą przyczyną nabytych niedoborów odporności u dzieci. Swoiste przeciwciała anty-HIV można wykryć testem immunoenzymatycznym, a dodatni wynik potwierdzić metodą Western-blott.W diagnostyce zakażenia HIV u dzieci pomocne są również inne metody, takie jak reakcja łańcuchowej polimerazy (PCR) lub izolacja HIV w hodowli komórkowej, które również służą do potwierdzenia dodatniego wyniku przesiewowego testu immunoenzymatycznego.
Diagnostyka specjalistyczna
Jeżeli wyniki wstępnych badań przesiewowych wykażą nieprawidłowości którejkolwiek składowej układu immunologicznego, konieczna jest dalsza diagnostyka. Na tym etapie należy uzyskać konsultację immunologa klinicznego, który może pomóc w interpretacji wyników wstępnych badań laboratoryjnych oraz zaproponować testy umożliwiające ustalenie ostatecznego rozpoznania. Specjalista immunologii klinicznej udzieli także porady genetycznej rodzicom, wiele z tych zaburzeń jest bowiem dziedzicznych. Ma również doświadczenie w leczeniu chorych z niedoborami odporności i może zaproponować swoistą terapię poprawiającą rokowanie u tych dzieci.
Do specjalistycznych badań laboratoryjnych w diagnostyce zaburzeń odporności humoralnej należy oznaczenie liczby limfocytów B oraz stężeń podklas IgG. Wynik tego pierwszego testu jest przydatny, gdy stężenie immunoglobulin w surowicy jest małe lub nieoznaczalne. Limfocyty B oznacza się, stosując swoiste przeciwciała monoklonalne znakowane fluoresceiną, skierowane przeciwko determinantom powierzchniowym tych komórek, i analizuje za pomocą cytometrii przepływowej.Powszechnie identyfikowanymi determinantami są CD19 oraz CD20. W niektórych postaciach ciężkiego złożonego niedoboru odporności oraz agammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X liczba limfocytów B jest mała, a w przemijającej hipogammaglobulinemii niemowląt - nieznacznie zmniejszona. Czynność limfocytów B można ocenić, dokonując pomiaru syntezy immunoglobulin w odpowiedzi na niektóre mitogeny swoiste dla tych limfocytów, takie jak wirus Epsteina i Barr, gronkowiec, cowan I oraz anty-IgM.
Pomiar stężenia podklas IgG należy przeprowadzać u dzieci z izolowanym niedoborem IgA, u wielu z nich występuje bowiem towarzyszący niedobór podklasy IgG2. Wyniki tego badania należy jednak interpretować bardzo rozważnie, ponieważ nawet u chorych z niedoborem odporności humoralnej stężenia podklas IgG mogą być prawidłowe, a u niektórych zdrowych osób stężenie pojedynczych podklas IgG - na przykład IgG4 - jest zmniejszone.
Każdą nieprawidłowość dotyczącą odporności komórkowej wykrytą w badaniach przesiewowych należy potwierdzić, oznaczając całkowitą liczbę i subpopulacje limfocytów T, oraz wykonując test proliferacji po stymulacji mitogenami w celu oceny czynności tych komórek. Badania te są przydatne w rozpoznawaniu pewnych niedoborów odporności typu komórkowego, takich jak anomalia DiGeorge'a lub ciężki złożony niedobór odporności. Preferowaną metodą ilościowego oznaczania limfocytów T jest zautomatyzowana cytometria przepływowa z zastosowaniem znakowanych fluoresceiną przeciwciał monoklonalnych. Umożliwia ona określenie całkowitej liczby limfocytów T (mają determinantę CD3), jak również ich subpopulacji (CD4 i CD8). Liczba limfocytów CD4 <500/µl i wskaźnik CD4/CD8 <0,3 świadczą o ciężkim niedoborze limfocytów T.
Test proliferacji limfocytów jest laboratoryjnym odpowiednikiem skórnych testów nadwrażliwości typu późnego (jednak nie w przypadku, gdy zastosowano mitogeny - przyp. konsultanta). Do pobudzenia różnych subpopulacji limfocytów stosuje się w nim wiele mitogenów lub antygenów, takich jak fitohemaglutynina, konkawalina-A, mitogen szkarłatki lub kandydyna.Reaktywność limfocytów oznacza się, mierząc wbudowywanie promieniotwórczego izotopu tymidyny do dzielących się komórek. Zdolność limfocytów do proliferacji w odpowiedzi na swoisty bodziec jest miarą wydolności odporności komórkowej.
Specjalistyczna diagnostyka niedoborów odporności komórkowej powinna obejmować także oznaczenie białek mających istotne znaczenie w patogenezie ciężkiego złożonego niedoboru odporności. Należą do nich enzymy - deaminaza adenozynowa oraz fosforylaza nukleozydów purynowych - których niedobór prowadzi do przedwczesnej śmierci limfocytów T z powodu nagromadzenia w nich toksycznych metabolitów, a także JAK 3 i ZAP 70, będące ważnymi wewnątrzkomórkowymi białkami sygnałowymi niezbędnymi do prawidłowej czynności limfocytów T.
Wskazaniem do przeprowadzenia specjalistycznej diagnostyki układu fagocytozy są nieprawidłowe wyniki pełnego badania morfologii z oceną preparatu mikroskopowego krwi obwodowej i(lub) obraz kliniczny choroby nasuwający podejrzenie zaburzeń fagocytozy. Szczególnie charakterystyczny jest wywiad wskazujący na nawracające zakażenia bakteryjne, tworzenie się ziarniniaków lub ropni, upośledzone gojenie się ran i(lub) choroby przyzębia. Do najczęściej wykonywanych badań komórek fagocytarnych należy ocena chemotaksji i wytwarzania rodników tlenowych. Nieprawidłowa chemotaksja fagocytów występuje w zaburzeniach adhezji leukocytów, a także zespołach Chediaka i Higashiego oraz hiper-IgE. Zdolność leukocytów do chemotaksji można ocenić w teście stymulacji peptydem bakteryjnym FMLP (formylomet-leu-phe), będącym silnym czynnikiem chemotaktycznym. Test z błękitem nitrotetrazolowym (test NBT), służący do oceny wytwarzania rodników tlenowych, stosuje się w diagnostyce przesiewowej przewlekłej choroby ziarniniakowej - zaburzenia fagocytozy polegającego na zmniejszonej wewnątrzkomórkowej aktywności bakteriobójczej komórek żernych. NBT jest rozpuszczalnym żółtym barwnikiem, który dodaje się do krwinek pacjenta na szkiełku podstawowym. Po aktywacji endotoksyną neutrofile zdrowych osób wytwarzają rodniki nadtlenkowe, które powodują, że NBT zostaje w cytoplazmie zredukowany do formazanu - ciemnoniebieskiego i nierozpuszczalnego związku. Neutrofile osób chorych na przewlekłą chorobę ziarniniakową nie wytwarzają natomiast nadtlenku lub jego stężenie w komórce jest małe, dlatego po aktywacji nie stwierdza się złogów niebieskiego barwnika w cytoplazmie. Do innych testów sprawności wytwarzania rodników tlenowych należy badanie wewnątrzkomórkowej aktywności bakteriobójczej oraz chemiluminescencja.