...................................... ................................., dnia............

imię, nazwisko/nazwa

......................................

......................................

......................................

adres

NIP.................................

Adres do doręczeń w kraju:

............................................

............................................

............................................

...........................................

...........................................

oznaczenie organu

Pełnomocnictwo do spraw doręczeń

W związku z wyjazdem za granicę na okres powyżej 2 miesięcy w terminie od ...........................do................................, na podstawie art. ...... § ..... ustawy z dnia ............................, - Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr ......., poz. ......... z późn. zm.), udzielam pełnomocnictwa do spraw doręczeń Panu/Pani.............................................................................. legitymującemu się dowodem osobistym nr ......., seria................................., wydanym przez..................................................................

....................................

podpis

---