ZAPIS WYJAŚNIEŃ POSZKODOWANEGO
Spisany dnia: |
Przez: |
||
W obecności: |
|||
1. Nazwisko i imię: |
Imiona rodziców: |
||
2. Data i miejsce urodzenia: |
|||
3. Adres zamieszkania - kod pocztowy
|
|||
4. Stanowisko służbowe |
|||
Miejsce pracy(*) |
|||
5. Przeszkolony w zakresie bhp: kurs godz. 555536 |
kiedy: |
||
Instruktaż godz. |
kiedy: |
||
6. Ile razy uległ wypadkowi: |
Czy był karany za przekroczenie przepisów bhp:
|
||
7. Wyjaśnienia poszkodowanego: |
|||
Pytania:
|
|||
Odpowiedzi:
|
….……................................................................ ……...................................................................
(podpisy zespołu powypadkowego - czytelne) (podpis poszkodowanego - czytelny)
(*) - wpisać jednostkę organizacyjną