WYBRANE SCHORZENIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH U DZIECI

ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNE GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH U DZIECI

NOS I ZATOKI PRZYNOSOWE

• Oddychanie przez nos jest jedynym fizjologicznym sposobem oddychania w pierwszych miesiącach życia.

• W momencie urodzenia zatoki przynosowe są niewykształcone. Kolejność rozwoju zatok przynosowych:

• komórki sitowia,

• zatoki szczękowe od 2 roku życia,

• zatoki klinowe ok. 7 r. ż zatoki czołowe ok. 4 - 9 r. ż.

• Jamy nosowe i zatoki są wysłane nabłonkiem wielorzędowym migawkowym. Łatwość czasowego unieruchomienia rzęsek np. przez:

• infekcję,

• nieprawidłową ilość i pH śluzu,

• niedotlenienie,

• zbyt wysoką temperaturę wdychanego powietrza,

• zbyt suche powietrze.

• Trwałe unieruchomienie rzęsek w zespole nieruchomych rzęsek (zespół Kartagenera).

JAMA USTNA

• Duży język w stosunku do wielkości jamy ustnej.

• Mniejsze ślinianki z dużą ilością tkanki limfatycznej.

• Wydzielanie śliny rozpoczyna się dopiero od ok. 2-go miesiąca życia.

• Ślina zawiera mniejsze ilości IgA niż u dorosłych (słaby system miejscowej obrony przed zakażeniem).

ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNE GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH U DZIECI

GARDŁO

• U noworodka ujście trąbki słuchowej znajduje się na wysokości podniebienia twardego.

• Trąbka słuchowa jest krótsza, szersza, położona bardziej poziomo co sprzyja zakażeniom ucha środkowego.

• Wysokie ustawienie nagłośni (sięga do części nosowej gardła) umożliwia noworodkom i młodym niemowlętom jednoczesne ssanie i swobodne oddychanie przez nos.

• Narządy limfoepitelialne gardła tworzące tzw. pierścień Waldeyera są słabo rozwinięte u noworodków, natomiast w pierwszych latach zycia następuje ich gwałtowny rozwój ze skłonnością do rozrostu patologicznego (głównie migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych).

KRTAŃ

• U noworodków i niemowlat jest stosunkowo węższa niż w późniejszych okresach życia.

• Najwęższe miejsce stanowi okolica podgłośniowa krtani.

• Wyściółka krtani zawiera dużo luźnej tkanki łącznej i znaczną ilość tkanki limfatycznej co sprzyja występowaniu obrzęku krtani.

CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH

WADY WRODZONE

• Zarośnięcie nozdrzy tylnych:

• Objawy (bezpośrednio po urodzeniu):

• duszność wdechowa,

• sinica,

• niepokój,

• krztuszenie się pokarmem,

• zmniejszenie nasilenia objawów podczas krzyku.

• Rozpoznanie:

• cewnik nie przechodzi do gardła,

• rinoskopia tylna.

• Leczenie:

• chirurgiczne w trybie natychmiastowym.

• Naczyniaki

• Przepukliny oponowo - mózgowe

CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH

ZAKAŹNY NIEŻYT NOSA

(RHINITIS INFECTIOSA)

• Etiologia: wirusowa - najczęściej Rhinovirus typ 1 - 56, Coxsackie B3, Mixovirus (paragrypy) typ 1 - 4, Adenovirus typ 3, 4, 7, RS, ECHO.

• Szczyt zachorowań: wiosna, jesień.

• Zakażenie: drogą kropelkową, zaraźliwość wysoka.

• Przebieg kliniczny: zazwyczaj łagodny.

• Objawy miejscowe:

• obrzęk błony śluzowej - utrudnione oddychanie, kichanie;

• przekrwienie - skłonność do krwawień;

• obfity wysięk śluzowy.

• Objawy ogólne: podwyższona ciepłota ciała, bóle mięśniowe, niechęć do jedzenia.

• Powikłania: zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok obocznych nosa, zakażenie dalszych odcinków układu oddechowego.

• Może być wyrazem uogólnionej wiremii w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia opon i mózgu, biegunki wirusowej lub innych chorób.

• Leczenie: zazwyczaj nie wymaga. Miejscowe: utrzymanie drożności nosa poprzez działania mechaniczne (odsysanie) i farmakologiczne (leki przeciwobrzękowe i obkurczające naczynia). Ogólnie: leki uszczelniające naczynia (wit. C, rutyna), leki przeciwobrzękowe (calcium).

CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH

ZAPALENIA ZATOK PRZYNOSOWYCH

(SINUSITIS)

• Lokalizacja: najczęściej komórki sitowia, zatoki szczękowe, znacznie rzadziej zatoki czołowe, najrzadziej klinowe.

• Etiologia:

• najczęściej Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

• czasami Streptococcus grupy A, C lub G, Staphylococcus aureus, MRSA, Pseudomonas, Bacteroides,

• rzadko Klebsiella pneumoniae,

• inne Enterobacteriaceae, Mycoplasma pneumoniae.

• Szerzenie się zakażenia:

• przez ciągłość infekcji z błony śluzowej nosa,

• rola czynnika alergicznego,

• na drodze krwionośnej w przebiegu chorób zakaźnych (grypa, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, odra),

• przewlekłe zapalenie migdałków,

• zgorzel miazgi.

• Powikłania:

• pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego,

• ropowica oczodołu,

• zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej.

CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH

Ostre zapalenie zatok przynosowych

• Objawy kliniczne: gorączka, ból i obrzęk chorej okolicy, upośledzenie drożności nosa, śluzowo - ropny wyciek z nosa, zaburzenia węchu.

• Rozpoznanie: badanie rinoskopowe, rtg (poziom płynu), punkcja zatoki.

• Leczenie: antybiotyki (do 14 dni), leki przeciwhistaminowe, leki przeciwobrzękowe ogólnie (preparaty wapnia, wit. C), miejscowo: leki anemizujące błonę śluzową, punkcje odbarczające z podaniem antybiotyku i leków przeciwzapalnych do chorej zatoki.

Przewlekłe zapalenie zatok

• Wpływ czynnika alergicznego: 70 % dzieci z cechami alergii wykazuje zamiany w zatokach.

• Objawy kliniczne: przewlekła śluzowo - ropna wydzielina, chrząkanie, osłabienie węchu, przykry zapach z ust, ogólne: złe samopoczucie, stany podgorączkowe, ranne bóle głowy i wymioty, kaszel nocny, bóle brzucha.

Objawy nietypowe - ze strony CUN: drażliwość, niepokój,

zaburzenia koncentracji, moczenie nocne, tiki nerwowe.

• Rozpoznanie: badanie rinoskopowe, rtg, TK, fiberoskopia.

• Leczenie: jak w ostrych - antybiotyki tylko w okresach zaostrzeń, ewentualnie leki immunostymulujące oraz leczenie klimatyczne.

CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH

Zespół zatokowo - oskrzelowy

• Występowanie: między drugim a piątym rokiem życia, najczęściej w okresie jesiennym i wiosennym.

• Etiologia: najprawdopodobniej Haemophilus influenzae.

• Objawy: długotrwałe utrzymywanie się kaszlu po ustąpieniu klinicznych objawów ostrego zapalenia zatok. Typowo kaszel pojawia się po godzinie lub dwóch od zaśnięcia, może trwać nawet kilkadziesiąt minut.

• Rozpoznanie:

• nie występują zmiany osłuchowe,

• radiologicznie widoczne wzmożenie rysunku oskrzelowego.

• Leczenie: leki wykrztuśne i przeciwkaszlowe, pochodne penicyliny, biseptol.

Alergiczny nieżyt nosa

• Należy do grupy chorób atopowych.

• Objawy: zatkanie nosa, swędzenie, uporczywe kichanie, obfita surowicza wydzielina, zaburzenia węchu, często towarzyszy zapalenie spojówek, może występować sezonowość objawów (w przypadku pyłkowicy).

• Leczenie:

• leki stabilizujące błonę komórek tucznych (kromoglikany),

• leki przeciwhistaminowe,

• glikokorytkosteroidy głównie miejscowo,

• ewentualnie odczulanie swoiste.

CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH

Ciało obce w przewodzie nosowym

• Objawy: długotrwały jednostronny ropny wyciek z nosa o przykrym zapachu

• Postępowanie: interwencja laryngologiczna

Krwawienia z nosa

• Najczęstsze przyczyny:

• uraz mechaniczny,

• infekcje wirusowe,

• anomalie naczyniowe oraz warianty anatomiczne naczyń (miejsce Kieselbacha),

• ciało obce,

• skazy krwotoczne,

• białaczki,

• nadciśnienie,

• guzy,

• procesy alergiczne.

• Postępowanie: uciśnięcie skrzydełka nosa,

• okłady z lodu,

• pozycja półsiedząca,

• przy nasilonych krwawieniach: tamponada przednia lub tylna,

• podawanie leków uszczelniających naczynia (wit. c, rutyna),

• przy nawracających krwawieniach: konieczna szersza diagnostyka (wykluczenie przyczyn ogólnych); czasami wskazana elektrokoagulacja

CHOROBY JAMY USTNEJ I GARDŁA

Wady rozwojowe

• Rozszczep wargi i podniebienia:

• krztuszenie się pokarmem,

• trudności w karmieniu.

• Zespół Pierre - Robina:

• rozszczep podniebienia i niedorozwój żuchwy ,

• zapadanie nasady języka.

• Naczyniaki

drożdżakowate zapalenie jamy ustnej

• Tzw. pleśniawki: drobne białawe naloty na śluzówce jamy ustnej głównie u noworodków i młodych niemowląt.

• Leczenie miejscowe: nystatyna, aphtin, wodny roztwór gencjany

nieżytowe zapalenie jamy ustnej

• Etiologia: wirusowa - głównie Coxackie, Herpes.

• Objawy: zaczerwienienie śluzówki, obrzęk, nadżerki - afty lub owrzodzenia pokryte szarym nalotem, bardzo bolesne.

• Objawy ogólne: wzrost temperatury, złe samopoczucie, niechęć do przyjmowania pokarmów.

• Leczenie: leki miejscowo znieczulające, środki odkażające błony śluzowe, czasami potrzebna hospitalizacja.

CHOROBY JAMY USTNEJ I GARDŁA

ostre zapalenie migdałków podniebiennych

(angina)

• Jest to miąższowe zapalenie narządów limfoepitelialnych gardła.

• Etiologia: wirusowa (Adenovirus), bakteryjna - głównie Streptococcus grupy A, C lub G, rzadko Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (również MRSA), Haemophilus influenzae, Bacteroides.

• Objawy kliniczne: dreszcze, gorączka do 40 ^o C, zaczerwienienie i ból gardła, obrzęk i powiększenie migdałków, reakcja czopowa w kryptach migdałkowych, odczynowe powiększenie i bolesność węzłów chłonnych szyi. Objawy towarzyszące: bóle brzucha, wymioty, biegunka.

• Leczenie: antybiotykoterapia - zwłaszcza penicylina i jej półsyntetyczne pochodne, NSAID, miejscowo leki odkażające jamę ustną.

• Powikłania: ropień okołomigdałkowy, ropień pozagardłowy. Przy etiologii paciorkowcowej - możliwa gorączka reumatyczna, kłębkowe zapalenie nerek - obecnie rzadko spotykane.

CHOROBY JAMY USTNEJ I GARDŁA

ropień okołomigdałkowy

• Występuje zazwyczaj jako powikłanie anginy.

• Objawy kliniczne: ponowny wzrost temperatury ciała poustąpieniu anginy, silny, jednostronny ból gardła, uwypuklenie i zaczerwienienie łuku podniebienno - gardłowego lub podniebienno - językowego, wypchnięcie migdałka, przesunięcie języczka na stronę przeciwną, bolesne powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.

• Leczenie: nacięcie ropnia, antybiotykoterapia.

• Często nawrotowy charakter ropnia.

ropień pozagardłowy

• Ropne zapalenie węzłów chłonnych przestrzeni pozagardłowej.

• Występowanie: dzieci między 2 a 5 rokiem życia (atrofia tej grupy węzłów po 5 roku życia).

• Objawy kliniczne: gorączka, trudności w oddychaniu, utrudnienie połykania, krztuszenie się, zmiana barwy głosu (głos kaczki), ustawienie głowy w pochyleniu, powiększenie węzłów chłonnych szyi wzdłuż mięśnia mostkowo - obojczykowo - sutkowego.

• Leczenie: otwarcie ropnia, antybiotykoterapia. Przy zaburzeniach oddychania może być konieczna intubacja lub tracheotomia.

CHOROBY JAMY USTNEJ I GARDŁA

patologiczny rozrost migdałka gardłowego

• Może być wynikiem ostrego lub nawracających zapaleń migdałków, głównie wywołanych adenowirusami.

• Objawy kliniczne: stałe uczucie niedrożności nosa, oddychanie przez otwarte usta, typowy wyraz twarzy, chrapanie podczas snu, zaburzenia słuchu.

• Leczenie: operacyjne wycięcie migdałka (adenectomia).

• Wskazania do adenectomii: długotrwałe upośledzenie drożności nosa, niedosłuch przewodzeniowy, nawracające zapalenie ucha środkowego, nawracające zapalenie zatok, wady zgryzu.

patologiczny rozrost migdałków podniebiennych

• Przy znacznym rozroście migdałki mogą się stykać w linii środkowej gardła lub nawet zachodzić na siebie.

• Objawy kliniczne: zaburzenia fonacji, oddychania i połykania, zespół bezdechu sennego.

• Zespół bezdechu sennego: polega na ucisku dolnych biegunów migdałków na wysoko położoną w wieku dziecięcym krtań - w pozycji leżącej może dochodzić do duszenia się.

• Leczenie: operacyjne usunięcie przerośniętych migdałków (tonsillectomia).

• Wskazania do tonsillectomii: częste anginy - więcej niż 4 w ciągu roku, zespół bezdechu sennego, ropień okołomigdałkowy, gorączka reumatyczna.

CHOROBY KRTAN

WADY WRODZONE

• Wrodzona wiotkość krtani (laryngomalacja): stan nadmiernej wiotkości nagłośni i niewydolności mięśni rozszerzających głośnię.

• Objawy kliniczne: charakterystyczny świst krtaniowy (stridor laryngis congenitus) - stały głośny wdech z zaciąganiem dołka jarzmowego i nadobojczykowych; najlepiej słyszalny podczas snu, w pozycji na plecach; zanika podczas płaczu i w pozycji na brzuchu.

• Leczenie: nie wymaga (nie zagraża życiu), najczęściej ustępuje wraz z wiekiem dziecka.

CIAŁO OBCE

• Objawy kliniczne: Nagła nasilona duszność wdechowa, praca pomocniczych mięśni wdechowych, niepokój psychoruchowy. Pojawia się nagle, w czasie aktywności (zazwyczaj podczas zabawy) u dotychczas zdrowego dziecka.

• Leczenie: próba gwałtowengo wydechu, usunięcie podczas laryngoskopii, ew. tracheostomia.

ZESPÓŁ KRUPU

Zalicza się tu 4 niżej wymienione jednostki chorobowe:

Skurczowy zespół krupu

• ostre podgłośniowe zapalenie krtan

• Wystepowanie: dzieci od 6 m-ca do 3 r.ż., najczęściej chłopcy, nawrotowy charakter.

• Sezonowość: jesień, zima, wiosna.

• Etiologia: najprawdopodobniej zakażenie wirusowe (Myksowirusy: grypy, paragrypy, RSV, ADV, HSV, ECHO), alergia jest czynnikiem usposabiającym, wystrąpieniu sprzyja suche powietrze o wysokiej temperaturze.

• Objawy kliniczne: świst (stridor) krtaniowy, szczekający kaszel, duszność wdechowa, często o znacznym nasileniu (udział pomocniczych mięśni wdechowych, zaciąganie dołków nad- i podobojczykowych), niepokój, a przy narastaniu niedotlenienia bladość, sinica, apatia, tachykardia. Rzadko występuje chrypka. Gorączka zazwyczaj nie występuje. U małych dzieci często dramatyczny przebieg - szybkie narastanie obrzęku.

• Badanie laryngologiczne: charakterystyczny obraz: blady obrzęk okolicy podgłośniowej

• Leczenie: Hospitalizacja! Monitorowanie gazometrii. Postępowani przeciwobrzękowe: sterydoterapia (dożylnie i wziewnie), nie preparaty wapnia - wysuszające działanie na błonę śluzową. Nawilżanie powietrza. Spokój. Tlenoterapia w cięższych przypadkach. W bardzo ciężkim stanie: intubacja lub tracheotomia.

ZESPÓŁ KRUPU

WIRUSOWE ZAPALENIE KRTANI, TCHAWICY I OSKRZELI

• Laryngotracheobronchitis

• Występowanie: szczyt zachorowań od 1 do 3 r.ż.

• Etiologia: wirusy paragrypy typ 1, 2 i 3, ADV, RSV.

• Sezonowość: jesień, zima.

• Objawy kliniczne: po 3 -4 dniach objawów kataralnych nagle pojawia się nasilona duszność, tachykardia, sinica. Przebieg bardzo ciężki.

• Leczenie: OIOM! Tlenoterapia. Sterydoterapia. Nebulizacja z adrenaliny 0,25 ml 2,25% roztworu na każde 5 kg masy ciałą

ZAPALENIE NAGŁOŚNI

• Występowanie: głównie 1-7 r.ż. (do 12 r.ż.)

• Etiologia: Haemophilus influenzae

• Objawy kliniczne: wysoka gorączka, objawy toksemii, kaszel nie ma charakteru szczekającego; głos wydobywa się z trudem, ochrypły, stłumiony; utrudnione połykanie ślinotok! Bardzo nasilona duszność wdechowa. Sinica. Leukocytoza.

• Leczenie: OIOM! Tlenoterapia, inhalacje. Zazwyczaj konieczna intubacja. Antybiotykoterapia: cefalosporyny, penicyliny półsyntetyczne.

ZESPÓŁ KRUPU

BAKTERYJNE ZAPALENIE TCHAWICY

• Występowanie: od 1 m-ca do 6 r.ż.

• Etiologia: Haemophylus influenzae

• Objawy kliniczne: obraz zbliżony do zapalenia nagłośni

• Leczenie: OIOM! Antybiotykoterapia: cefalosporyny, penicyliny półsyntetryczne. Tlenoterapia, nawilżanie powietrza.

ZAPALENIE UCHA ŚRODKOWEGO

Wrota zakażenia: jama nosowa, zakażenie szerzy się przez trąbkę słuchową

Etiologia: wirusy, bakterie: paciorkowce, pneumokoki, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

Objawy kliniczne:

u niemowląt: gorączka, niepokój, wymioty (różnicowanie z zapaleniem opon mózgowo - rdzeniowych) niechęć do ssania, nieprawidłowe stolce

u starszych dzieci: ból ucha, niedosłuch, gorączka, rzadziej wymioty

Rozpoznawanie: badanie otoskopowe (trudne zwłaszcza u niespokojnych niemowląt), paracenteza diagnostyczna

Leczenie: antybiotykoterapia, leki przeciwobrzękowe, leki przeciwbólowe, leki antyhistaminowe, utrzymanie drożności przewodów nosowych (ewakuacja wydzieliny, ew. leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa). Wskazana kontrola laryngologiczna po leczeniu.

14

7

---