MEDYCYNA RATUNKOWA - SEMINARIUM 05

„Stany zagrożenia życia pochodzenia wewnętrznego”

• Oddechowego

• Sercowo - naczyniowego

• Metabolicznego

• Neurologicznego

Objawy:

• Duszność - chory będzie wolał siedzieć; pojedyncze słowa będzie oddzielał oddechami

• Niepokój

• Sinica obwodowa, centralna

• W badaniu klinicznym: nieprawidłowa częstość, głębokość, regularność, tor oddechu, szmery oddechowe patologiczne

Jak wygląda pacjent z sinicą ?

sinica - późny objaw duszności, ciężki stan pacjenta, grozi mu zatrzymanie krążenia , sinica na : wargach, paznokciach, płatki uszu, marmurkowate zabarwienie skóry

Jak wygląda pacjent z dusznością ?

Słyszymy świsty stojąc obok, bulgotanie ( objaw obrzęku płuc) , siedzi, orthopnoe, nie mówi swobodnie

tachypnoe - 30/min

bradypnoe - 5 - 6/min

Badania dodatkowe:

• Nieinwazyjne

Pulsoksymetria

Kapnometria

Spirometria

• Inwazyjne

Gazometria krwi tętniczej

Przyczyny zaburzeń oddechowych:

• Niedrożność dróg oddechowych

• Zaburzenie czynności OUN

• Uraz

• Uczuleniowe (wstrząs anafilaktyczny)

• !zatrzymanie krążenia!

• Niewydolność krążenia

• Czynniki zewnętrzne (pary, gazy, oparzenia)

Niedrożność dróg oddechowych

• Zapadnięcie się języka u osób nieprzytomnych

• Ciało obce (np. wymiociny, krew, protezy, zabawki, fragmenty pokarmu, płyny)

• Obrzęk, skurcz krtani, oskrzeli

Zaburzenie czynności OUN

• Śpiączki

• Zatrucia lekami, środkami działającymi na CUN

• Udar ( w rdzeniu przedłużonym jest ośrodek oddechowy- zaburzenie krążenia wokół miejsca udaru - nasilenie się obrzęku- efekt masy -> wgłobienie i uciskanie)

• Uraz czaszkowo - mózgowy ( efekt masy )

Uraz

• Uraz czaszkowo - mózgowy

• Uraz twarzoczaszki

• Uraz krtani, tchawicy

• Uraz klatki piersiowej (płuc, odma opłucnowa, złamanie żeber - niestabilna klatka piersiowa)

Odma opłucnowa

• Obecność powietrza w jamie opłucnowej

• Samoistna - np. pęknięcie istniejącej bulii rozedmowej

• Urazowa

- otwarta

1. ZAOPATRYWANIE : położyć jałowy opatrunek , folię, przykleić w trzech miejscach ( jeśli przykleimy w 4 - możliwość odmy wentylowanej )

- wentylowa

a) jeśli powstała, to między jej powstaniem a zatrzymaniem krążenia mijają sekundy lub minuty ,

b) POSTEPOWANIE : przebić w 2 przestrzeni m - żebrowej w liniii śr. - oboj. ( by z odmy wentylowej zrobić odmę otwartą )

Linia pachowa: przednia - drenaż, gdy powietrze

tylna - drenaż, gdy płyn

• Objawy odmy opłucnowej :

• Nagły ostry ból w klatce piersiowej

• Duszność

• Oddech płytki, szybki

• Sinica

• Świszczący odgłos z rany, ewentualnie widoczne ciało obce w ścianie klatki piersiowej

Odma :

Szybka dynamika, ciężki stan , zaburzenia świadomości, sinica, asymetria klatki piersiowej , p.m.ż poszerzone, słuchowo- nic nie słyszymy , odgłos opukowy- bębenkowy , wypełnienie żył szyjnych - są duże i niesymetryczne przepełnione - przeciwna strona brak ruchów po str odmy, klatka przesunieta na stronę chorą)

Odma prężna

• Rozpoznanie kliniczne! - nie dopuszczalne jest starać się ją udowadniać, jeśli odma stała się w szpitalu

• Postępowanie - natychmiastowe odbarczenie - punkcja w 2 przestrzeni m - żebrowej w linii śr. - oboj.

Odma - postępowanie

• Pozycja dogodna dla pacjenta, często na boku, tlenoterapia, wkłucie I.V.

• Odbarczenie odmy prężnej

• Opatrunek na ranę, nie usuwać wbitych w klatkę piersiową ciał obcych

• Leki p/bólowe (opioidy - iv dawki frakcjonowane )

• Ścisła obserwacja parametrów życiowych

Astma - leczenie napadu duszności

• Tlen, pozycja siedząca, wkłucie dożylne

• I rzutu - B2 mimetyki wziewnie (salbutamol 2,5 ml - 5 ml w nebulizacji), kortykosterydy - dożylnie

• II rzutu - B2 mimetyki dożylne, adrenalina podskórnie (0,3 mg), siarczan magnezu (2 - 4 i.v.), teofilina i.v. (z ograniczeniami)

• Inne - ketamina (1 - 2 mg/kg i.v.), Heliox (70% hel + 30% O2)

• Sedacja, zwiotczenie, intubacja, wentylacja mechaniczna

Wstrząs anafilaktyczny

Zaburzenia oddychania, hipotensja, zmiany skórne

• I lek we wstrząsie, zatrzymaniu krążenia - ZAWSZE tlen

• 0,5 mg i.m. adrenaliny, powtarzać co 5 min do poprawy stanu klinicznego

• lek antyhistaminowy i.v. - np. Clemastin 2 mg, Hydrocortison 100 - 200 mg i.v.

• płyny i.v.

Zaburzenia sercowo - naczyniowe

Omdlenie - prześciowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem dopływu krwi do mózgu

Zaburzenia krążenia

Zaburzenia rytmu serca

Choroba niedokrwienna serca

Zator tętnicy szyjnej

Wady zastawkowe

Przyczyna omdlenia :

1. autonomiczne

1. wazowagalne

2. ortostatyczne

3. nadwrażliwość zatoki szyjnej

4. reakcje na ból

2. zaburzenia krążenia

1. zatrzymanie rytmu serca

2. choroba niedokrwienna serca

3. zator t. Płucnej

4. stenoza aorty

Omdlenie

• ocena zachowania cech krążenia i oddychania ( tętno na t. Promieniowej, tt. Głównych )

• ułożenie na wznak z nogami uniesionymi do góry powyżej serca

• po powrocie świadomości uspokojenie, dostęp świeżego powietrza

• rozważyć potrzebę diagnostyki w warunkach szpitalnych

Choroba niedokrwienna serca- dławica piersiowa niestabilna , zawał serca, zapalenie serca

• obrzęk płuc

• zatorowość płucna

• tamponada serca

Niestabilność choroby wieńcowej, zawał mięśnia sercowego

Postępowanie

• pozycja ciała dogodna dla chorego, zwykle półsiedząca, tlen, wkłucie i.v.

• NTG s.l, spray

• Aspiryna 300 mg/doba

• MF w dawkach frakcjonowanych i.v.

• M - morfina

• O - tlen ( oprócz przewlekłej niewydolności oddechowej )

• N - nitrogliceryna ( powoduje spadek RR- rozszerzenie naczyń wieńcowych - p/ wskazanie : < 90 mmHg cis. Skurczowe )

• A - aspiryna ( p/ wskazanie : astma aspirynowa )

Wstrząs kardiogenny

• Tachykardia/ bradycardia

• Hipotonia

• Powłoki skórne blade, zimne, wilgotne ( spocony ) nawrót kapilarny znacznie opóźniony

• Często towarzyszą zaburzenia rytmu, zaburzenia świadomości

• Spadek ciśnienia

• Szybka lub wolna AS

• Objawy małego rzutu serca

• Wzrost Ocż

• Spadek frakcji wyrzutowej

Postępowanie

• Pozycja leżąca, monitoring,

• Tlenoterpia, dostępy żylne

• Aminy katecholowe

• Płynoterapia

Objawy i zaburzenia rytmu przepowiadające zatrzymanie krążenia

1. kliniczne objawy małego rzutu serca ( objaw wstrząsu )

2. tachycardia

3. nasilona bradykardia:

< 40/min (zatokowa, blok Mobitz t. II, III, pauza komorowa > 3 sekund

4. cechy ostrej niewydolności krążenia, obrzęk płuc, powiększenie wątroby i

nadmierne wypełnienie żył szyjnych

Zaburzenia rytmu prowadzące do zatrzymania krążenia

• VT - 62%

• Bradycardia - 17%

• Torsades de pointes - 13%

• Primary VF - 8% (stany, gdy pierwotnym objawem, np. zawału są zaburzenia rytmu - bez bólu

Zagrażające życiu zaburzenia rytmu

1. wielopostaciowy częstoskurcz komorowy ( torsades de pointes) - leczenie magnezem!

2. …

3. w zaburzeniach elektrolitowych

4. polekowo (prokainamid, chinidyna, trójcykliczne antydepresanty)

Zaburzenia rytmu

VT-> VF w ciągu 30 sek. Do 3 min.

Do 4 min. Po zasłabnięciu VF jest identyfikowany w 90% przypadkach, asystolia w 10%

Zatrzymanie krążenia w przebiegu migotania komór -> zapasy do 11 min, później asystolia

Niewydolność krążenia

- ostra niewydolność LK serca - obrzęk płuc ( przekrwienie w łożysku płucnym, zastój krwi przed LK, LK się nie kurczy )

• zawał (komora nie przepompowuje krwi, zastój przed nią -> obrzęk

• ostra niewydolność zastawki

• oderwanie się mięśnia brodawkowatego

• leki

• przełom nadciśnieniowy - 160/ 300 ( gdy < 160 to jest inna przyczyna obrzęku )

obrzęk płuc - objawy

1. duszność, niepokój, tachypnoe, ortopnoe

2. sinica centralna

3. tachykardia

4. hipo-, hipertensja

5. osłuchowo - liczne, wilgotne rzężenia

6. pienista różowa wydzielina z drzewa oskrzelowego

Leczenie:

• AS - granica 90, < 90 - nie myślimy o leczeniu moczopędnym; wysokie RR - leki moczopędne ( Furosemid )

• Morfina- uspokajająco , uszczelnia naczynia przez krążenie płucne

• 100% tlen

• pozycja siedząca, wkłucie iv , cewnik do pęcherza

Obrzę płuc - przyczyny

Niekardiogenny

• posocznica

• niewydolność nerek

• zachłyśnięcie treścią żołądkową

• toniecie

• uraz temperaturowy

• wysokościowy obrzęk płuc

• rzucawka

Obrzęk płuc - leczenie

• zależne od przyczyny - NTG s.l., i.v., nitroprusydek sodu

Zatorowość płucna

1. zamknięcie tętnicy płucnej przez materiał zatorowy (skrzeplina, tłuszcz, płyn owodniowy)

2. u 90% chorych z zakrzepicą stwierdza się czynniki ryzyka

3. triada objawów: ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, duszność, krwioplucie

Tętniak aorty

1. objawowy (porzerzenie światła, pękanie)

2. rozwarstwiający (powstanie drugiego światła)- ból, omdlenie, wstrząs

3. pęknięty (do otrzewnej, pozaotrzewnowo, do światła przewodu pokarmowego)- b. Szybki wstrząs ( minuty )

Objawy tętniaka

1. ból w klatce piersiowej, jamie brzusznej

2. osłabienie

3. spadek RR 80/40- nie dajemy płynów do więcej będzie sączyć z pękniętej aorty , cis. Skurczowe do 90 mmHg - jeśli rośnie dajemy leki p/ nadciśnieniowe

Tamponada osierdzia

Ciśnienie w worku płynu > ciś. Rozkurczowe napełniania się komór

1. uraz

2. uszkodzenie t. Wieńcowej ( koronarografia )

3. wysięk nowotworowy, zapalny

4. zap. osierdzia

5. mocznica

Tamponada

• triada Becka: poszerzenie żył szyjnych, stłumione tony serca, tętno paradoksalne

• perikariocenteza

• płynoterapia, dobutamina

• nakłucie - pod mostkiem, pod kątem 45 stopni, nieco na lewo, pobierać i aspirować

Nadciśnienie złośliwe

• powikłanie nadciśnienia tętniczego związane z uszkodzeniem narządów końcowych

• wartości ciśnienia rozkurczowego powyżej 115 - 130 mmHg

Objawy chorego z wysokim ciśnieniem -> nadciśnienie złośliwe , z narządów końcowych :

• ból głowy

• zaburzenia neurologiczne - przekrwienie, obrzęk CUN

• narastająca niewydolność krążenia

• cechy ostrej niewydolności nerek

230/130 - u jednego - nadciśnienie tętnicze, a u drugiego - nadciśnienie złośliwe

Postępowanie

• obniżyć RR by średnie ciśnienie tętnicze obniżyło się o 20- 25% ( ciśnienie rozkurczowe + 1/3 cis. Tetna )

• leki i.v.

• Ebrantil (Urapidyl) - działa natychmiast po podaniu, Furosemid (PR)

• Labetalol, NTG- nitrogliceryna (nigdy jako jeden lek obniżający ciśnienie), NPS (nitroprusydek sodu)

Cukrzyca - hipoglikemia

1. typy :

• Łagodna

• Umiarkowana

• Ciężka

• Samoistna

• Indukowana

2. < 50 mg%

3. Postępowanie: jeśli sa zaburzenia świadomości to NIE DAWAJ p.o. płynów i pokarmów TYLKO glc i.v. następnie posiłek węglowodanowy, u alkoholików tiamina 100 mg ( bez wit. B - uszkodzenie ukł. Nerwowego ) Glukagon 0,5 - 2 mg s.c. (podnosi poziom glc na kilka minut)

Kwasica ketonowa

• Hiperglikemia + kwasica + ketonemia

Nieketonowa śpiączka hiperosmolalna

• Hiperglikemia + hiperosmolarność + odwodnienie

• Starsi ludzie częściej , biorący insulinę

Udar

• Patrzeć jak na zawał

• Można udrożnić naczynia mózgowe za pomocą leków rozpuszczających skrzeplinę ( do 4 godz. Wdrożyć leczenie )

Drgawki

• Toniczne - długotrwałe napięcie mięsni

• Kloniczne- szybko występujące po sobie skurcze mięsni

• Przyczyny:

• Padaczka

• Uraz OUN

• Zatrucie

• Nowotwory OUN

• Zespół abstynencyjny

• Wysoka gorączka (u dzieci)

• Zabezpieczyć głowę

• Nie ma co się zajmować językiem, zębami

• Nic nie wkładamy między zęby

• Nie budzimy chorego po napadzie

• Każdy napad padaczki wymaga obserwacji

ANETKA, OLUŚ, AGATKA, ANIA

---