Rehabilitacja wczesna

Na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej

/ Oddziale Intensywnej Terapii

OPRACOWALI:

Zuzanna Potaczek, Pielęgniarstwo II rok, gr. 9B, nr indeksu 44960

Cezary Stawecki, Pielęgniarstwo II rok, gr. 10B, nr indeksu 44998

Rehabilitacja wczesna

Na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej / Oddziale Intensywnej Terapii

Rehabilitacją wczesną nazywa się wszelkie działania nie farmakologiczne zmierzające do jak najszybszego i najpełniejszego usprawnienia chorego na Oddziale Intensywnej Terapii / Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej, podejmowane w ciągu pierwszych kilku dni, zarówno przez wykwalifikowanych fizjoterapeutów, logopedów czy psychologów, jak i przez odpowiednio przygotowany personel oddziału, w którym chory w tym czasie przebywa.

Rehabilitacja ta ma na celu:

• uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego,

• zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego,

• zmniejszenie ryzyka wystąpienia w późniejszym okresie powikłań ze strony narządu ruchu, np. przykurczów stawowych,

• zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych,

• zapobieganie nadmiernej spastyczności lub wiotkości,

• zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym,

• wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych,

• poprawę samopoczucia pacjenta, co zmniejsza ryzyko wystąpienia osłabienia poczucia własnej godności i związanej z tym postawy rezygnacyjnej chorego mającej wpływ na ostateczny efekt rehabilitacji.

Cele te można osiągnąć przez:

• odpowiednie ułożenie i częstą zmianę pozycji,

• ćwiczenia oddechowe,

• bierne ruchy kończyn, masaż i inne zabiegi fizykalne;

• stopniową pionizację (siadanie, wstawanie, stanie, pierwsze próby chodzenia),

• ćwiczenia czynne,

• terapię mowy,

• terapię zaburzeń psychicznych (uwagi, emocji, funkcji poznawczych, itd.),

• terapię zajęciową.

Deklaracja Helsingborska" zakłada, że wszyscy chorzy w początkowym okresie udaru mają prawo "do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji". Oznacza to m.in., że każdy chory już w pierwszych dniach pobytu na OIOM/OIT powinien być oceniony przez specjalistę rehabilitanta i mieć ustalony plan dalszej rehabilitacji, ukierunkowany na osiągnięcie indywidualnie określonych celów. Planowanie rehabilitacji powinno się odbywać z udziałem chorego i członków jego rodziny (opiekunów), którzy powinni być również włączeni w proces rehabilitacji i mieć określone w nim zadania. Lokalne utrudnienia w rehabilitacji chorych nie mogą stanowić rzeczywistej przeszkody w opracowaniu i realizacji planu rehabilitacji. Zwykle wystarczą zmiany organizacyjne i niewielkie nakłady finansowe, aby na oddziale, w którym chory przebywa można mu było zapewnić wczesną rehabilitację.

We wczesnej rehabilitacji można wyróżnić dwa etapy:

a) pierwszy - początkowy (pierwsze dni hospitalizacji);
b) drugi - późniejszy (do 4-6 tygodnia choroby).

W pierwszym, początkowym okresie rehabilitacja prowadzona jest w oddziale, np. neurologicznym, głównie siłami tego oddziału z udziałem fachowego zespołu rehabilitacyjnego. Za organizację tej rehabilitacji odpowiedzialny jest ordynator oddziału. Na tym etapie rehabilitacją powinni być objęci wszyscy chorzy, a o jej intensywności powinien decydować stan chorego i wynikające stąd wskazania i przeciwwskazania. Czas jej trwania zależy od indywidualnego stanu chorego i powinien być zakończony z chwilą uruchomienia chorego.

W drugim, późniejszym okresie wczesnej rehabilitacji za jej prowadzenie odpowiedzialny jest przede wszystkim specjalistyczny zespół rehabilitacyjny. Może ona być prowadzona nadal na oddziale neurologicznym lub innym oddziale szpitalnym, ale najlepiej w wyodrębnionych jednostkach, tzw. oddziałach rehabilitacji, które mogą być częścią oddziału neurologicznego lub rehabilitacyjnego. W niektórych przypadkach, kiedy stan ogólny chorego jest bardzo dobry a stopień deficytu neurologicznego niewielki, rehabilitacja w tym okresie może być prowadzona w warunkach ambulatoryjnych.

W przypadku pacjentów, u których występują zaburzenia funkcji poznawczych, a więc: mowy, pisania, czytania, działania na liczbach, uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, konstruowania, niezbędne jest prowadzenie różnorodnych form (w tym wspomaganych komputerowo) terapii reedukacyjnej, mającej na celu odbudowanie tych zaburzonych czynności. Powinno się też zapewnić chorym profesjonalną psychoterapię przeciwdziałającą depresji oraz postawom negatywistycznym i rezygnacyjnym, które poważnie zmniejszają szansę na sukces w procesie rewalidacji.

Zalecenia:

1. We wczesnym okresie pobytu na OIT/OIOM, każdy chory powinien być traktowany tak, jakby miał szansę odzyskać pełną sprawność.

2. Największą skuteczność rehabilitacji można osiągnąć planując ją dla każdego chorego i prowadząc z udziałem wielospecjalistycznego zespołu rehabilitacyjnego i rodziny

Początkowy etap wczesnej rehabilitacji

Efektywność rehabilitacji ściśle zależy od czasu jej rozpoczęcia. Opóźnione wprowadzenie ćwiczeń usprawniających stawiane jest na drugim lub trzecim miejscu wśród czynników zmniejszających skuteczność rehabilitacji i wydłużających czas jej trwania. Dlatego im wcześniej rozpocznie się rehabilitację, tym lepsze będą jej efekty, a także większe wykorzystanie możliwości kompensacyjnych ośrodkowego układu nerwowego.
Rehabilitowani powinni być wszyscy chorzy, niezależnie od etiologii. Ma to korzystny wpływ na przeżycie i nasilenie deficytu neurologicznego, ruchowego i sprawnościowego w późniejszym okresie. Intensywność ćwiczeń musi być jednak dostosowana do stanu ogólnego pacjenta. Zwiększoną ostrożność należy zachować w przypadkach niewydolności krążeniowo-oddechowej i ostrej zakrzepicy żył głębokich. Istnieją też ograniczenia wynikające ze stanu neurologicznego chorego, takie jak śpiączka czy zaburzenia funkcji poznawczych.

Pod koniec tego etapu należy zaplanować szczegółowy program dalszej rehabilitacji każdego pacjenta, w którym należy uwzględnić:

• aktualny stan kliniczny chorego,

• sprawność funkcjonalną chorego przed pobytem w szpitalu,

• warunki domowe i sytuację rodzinną chorego.

W ocenie aktualnego stanu klinicznego pacjenta należy uwzględnić wszystkie elementy, które mogą mieć wpływ na ostateczny wynik rehabilitacji, tzn.:

• stopień neurologicznego deficytu i niepełnosprawności,

• stopień deficytu funkcji poznawczych (afazja czuciowa, zaburzenia gnozji, apraksja, zaburzenia pamięci, myślenia, uwagi, itd.),

• czas od zachorowania do rozpoczęcia rehabilitacji,

• karmienie sondą, obecność rurki tracheostomijnej,

• zaburzenia zwieraczy, konieczność cewnikowania,

• wystąpienie powikłań zakrzepowo-zatorowych i zapalnych,

• wiek biologiczny chorego,

• stan emocjonalny (lęk, depresja, nieadekwatność lub labilność emocjonalna).

Dalsze postępowanie z chorym musi wynikać z wnikliwej analizy wszystkich czynników predysponujących chorego do dalszego leczenia rehabilitacyjnego i ograniczających to leczenie. Musi ono podlegać również stałym korektom wynikającym ze zmian, jakie mogą wystąpić w stanie klinicznym chorego.
W celu obiektywizacji oceny chorego oraz monitorowania przebiegu leczenia zaleca się posługiwanie odpowiednimi skalami, takimi jak:

• FIM (Pomiar Niezależności Funkcjonalnej) oceniający 18 czynności (8 z zakresu funkcji motorycznych i po 5 z zakresu funkcji poznawczych i zdolności mobilnych chorego). Uproszczoną polską wersją FIM jest tzw.: wskaźnik funkcjonalny "Repty".

• BI (Skala Barthel) oceniająca 10 czynności życia codziennego; mało czuła w przypadkach dobrej sprawności czynnościowej pacjenta, gdyż nie monitoruje procesu przywracania ruchów w niedowładnych kończynach.

• Różne skale oceny motorycznej, np. Motor Assessment Score (MAS), Rivermead Motor Assessment (RMA) czy prosty test oceny zdolności chorego do odwodzenia ramienia w stawie barkowym i wykonywania czynnych ruchów ręki.

• Przesiewowa skala do oceny afazji, Frenchay Aphasia Screening Test (FAST), pozwalająca ocenić cztery podstawowe czynności językowe: rozumienie mowy, ekspresję słowną, pisanie, czytanie.

Zalecenia:

1. Niedowładne kończyny powinny być ułożone w pozycji zapobiegającej przykurczom:
   

Kończyna górna:

• bark w odwiedzeniu 60-90°

• zgięcie w stawie łokciowym do kąta rozwartego, 90-120°,

• przedramię w lekkim odwróceniu,

• nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym, około 15°,

• nieznaczne zgięcie palców, kciuk w wyproście, lekko odwiedziony;

Kończyna dolna:

• pozycja wyprostna lub nieznaczna rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym (zapobieganie rotacji zewnętrznej),

• staw kolanowy lekko zgięty (około 10-15°),

• stopa zgięta grzbietowo pod kątem 90°.

Poprawne ułożenie kończyn zabezpiecza się podpórkami, wałkami, poduszkami, kocami itp.

1. Należy często zmieniać pozycję ciała chorego, przynajmniej co 2 godziny. Po każdym kontakcie z chorym (badanie, karmienie, itp.) trzeba zwrócić uwagę na poprawne ułożenie kończyn.

2. Planowane ćwiczenia rehabilitacyjne należy rozpocząć jak najwcześniej, w pierwszej lub najpóźniej w drugiej dobie choroby

3. Intensywność ćwiczeń, ich rodzaj oraz czas trwania powinny być indywidualnie dobrane do potrzeb i możliwości chorego. Najkorzystniejsze są ćwiczenia w krótkich, ale dość częstych seriach, np. 6 x 10-15 minut na dobę, ale łącznie nie mniej niż 45 minut. Mają one wówczas większą skuteczność w profilaktyce przeciwzakrzepowej i nie są zbyt obciążające dla chorego. Wykonuje się zarówno ćwiczenia kończyn niedowładnych, jak i kończyn po stronie przeciwnej.

4. U chorych nieprzytomnych lub nie współpracujących z powodu zaburzeń funkcji poznawczych stosuje się ćwiczenia bierne z zachowaniem pełnej ostrożności podczas ruchów w stawie barkowym, aby nie doprowadzić do podwichnięcia przednio-dolnego.

5. Chorzy przytomni i wyrównani krążeniowo powinni być stopniowo uruchamiani, począwszy od drugiej doby udaru mózgu. Uruchamianie należy rozpocząć od stopniowej pionizacji.

6. Leczenie zaburzeń mowy, poprzedzone ich wnikliwą oceną, można rozpocząć, gdy chory może podjąć współpracę z logopedą, nawet już w pierwszej dobie udaru. Ćwiczenia mowy powinny początkowo być prowadzone 2-3 razy na dobę, ale nie trwać dłużej niż 10-15 minut.

7. Wszyscy chorzy, u których niedowład wyraźnie ogranicza ich zdolność do własnej aktywności ruchowej muszą mieć zapewnione ćwiczenia bierne i oklepywanie klatki piersiowej.

8. Konieczna jest wczesna ocena pod kątem obecności zaburzeń uwagi. U chorych z zespołem zaniedbywania połowiczego (hemineglect syndrome) może wystąpić objaw nie używania kończyn, mimo zachowania w nich czucia i siły Leczenie tych przypadków polega na stosowaniu bodźców akustycznych, wzrokowych i dotykowych kierujących uwagę chorego na "zaniedbywaną" stronę. Łóżko chorego powinno być ustawione tak, aby szafka, żywność, telewizor, personel medyczny, odwiedzający goście i inne obiekty zainteresowania pacjenta były umiejscowione po tej właśnie stronie.

Późniejszy etap wczesnej rehabilitacji

Dalsza rehabilitacja jest kontynuacją dotychczasowych działań, rozszerzoną o nowe formy ćwiczeń i usprawniania, w tym o terapię zajęciową, wprowadzane stopniowo wraz z poprawą stanu klinicznego pacjenta. Najczęściej odbywa się w ramach tego samego oddziału i pod opieką tego samego zespołu rehabilitacyjnego, mimo że optymalnym rozwiązaniem organizacyjnym dalszego usprawniania chorych jest ich leczenie w wydzielonych jednostkach - oddziałach rehabilitacji.

Zalecenia:

1. Do podstawowego programu ćwiczeń należy kwalifikować chorych z umiarkowanym lub wyraźnym deficytem ruchowym, bez zaburzeń funkcji poznawczych i cech niewydolności krążeniowo-oddechowej, dobrze współpracujących z terapeutą. W trakcie tego programu należy wydłużać czas trwania poszczególnych serii ćwiczeń, zmniejszając równocześnie ich liczbę w ciągu dnia.

2. Chorzy z dużym deficytem neurologicznym, wymagający częściowej lub całkowitej pomocy osoby drugiej, ale spełniający kryteria uczestnictwa w podstawowym programie rehabilitacyjnym oraz dysponujący dużą tolerancją wysiłku fizycznego, mogą być kwalifikowani do tzw. programu intensywnego (minimum 3 godziny ćwiczeń dziennie).

3. Chorzy, którzy z różnych powodów nie podejmują współpracy z terapeutą, mają bardzo duży stopień deficytu neurologicznego lub znacznego stopnia cechy niewydolności krążeniowo-oddechowej powinni być poddani odpowiednio dobranemu, indywidualnemu programowi rehabilitacji.

4. Przebieg rehabilitacji należy monitorować za pomocą odpowiednich skal, co najmniej raz na dwa tygodnie. Brak poprawy po upływie dwu tygodni bez obecności dodatkowych czynników zakłócających przebieg rehabilitacji, np. zapalenia płuc, powinien prowadzić do zmiany trybu postępowania rehabilitacyjnego.

5. U wszystkich chorych, którzy tego wymagają należy rozpocząć lub kontynuować i intensyfikować terapię mowy i innych zaburzeń funkcji poznawczych.

6. Należy dążyć do zaangażowania rodziny pacjenta w proces rehabilitacji. Udział członków rodziny w sesjach terapeutycznych i przy modyfikacji planu rehabilitacji jest istotny dla uzyskania maksymalnej możliwej samodzielności chorych.

7. Celem terapii zajęciowej jest wyuczenie chorego podstawowych czynności życia codziennego, takich jak ubieranie się, toaleta, jedzenie, itp.

8. U chorych z dużym i nieodwracalnym deficytem neurologicznym usprawnianie należy skoncentrować na kompensacji utraconych funkcji.

Wczesna rehabilitacja ambulatoryjna

Do tego typu leczenia kwalifikują się chorzy z niewielkim deficytem neurologicznym, bez zaburzeń funkcji poznawczych i w dobrym stanie ogólnym. Niezbędne jest również aktywne zaangażowanie się rodziny.

W oparciu o lokalne możliwości należy wybrać najbardziej dla chorego odpowiednią formę leczenia ambulatoryjnego:

• rehabilitacja w warunkach domowych - prowadzona pod kontrolą zespołu rehabilitacyjnego,

• rehabilitacja w przychodniach i poradniach rehabilitacyjnych,

• rehabilitacja w ośrodkach dziennego pobytu, w których chorzy spędzają 2-5 godzin dziennie, kilka dni w tygodniu; pacjenci mogą wówczas w pełni wykorzystać możliwości ośrodka rehabilitacyjnego; warunkiem niezbędnym realizacji takiego programu jest dostępność transportu.

Piśmiennictwo:

1. Stevens R.S., Ambler N.R., Warren M.D.: A randomised controlled trial of a stroke rehabilitation ward. Age Agening, 1984, 13, 65-75.

2. Aboderin I., Venables G.: Stroke management in Europe. Pan European Consensus Meeting on Stroke Management. J. Intern. Med., 1996, 240, 173-180.

3. Karla L., Dale P, Crome P: Improving stroke rehabitation: a controlled study. Stroke, 1993, 24, 1562-1567.

4. Wilson B.A. Case Studies in Neuropsychological Rehabilitation. Oxford University Press,New York 1999.

5. Hamrin E.: Early activation after stroke: does it make a difference? Scand. J. Rehabil. Med.,1982, 14, 101-109.

6. Granger C.V, Hamilton B.B., Keith R.A. i wsp.: Advances in functional assessment for medical rehabilitation. Top. Geriat. Rehabil., 1986, 1, 59-70.

7. Opara J., Szeliga-Cetnarska M., Chromy M. I wsp.: Skale udarów "Repty". Wskaźnik funkcjonalny "Repty" dla oceny czynności życia codziennego u chorych z niedowładem polowiczym po udarze mózgowym. Część II. Neurol. Neurochir. Pol., 1998, 32, 803-812.

8. Wade D.T: Measurement in Neurological Rehabilitation. Oxford University Press, Oxford 1992.

9. Carr J.H., Shepherd R.B., Nordholm L.: Investigation of a new motor assessment scale for stroke patients. Physical Therapy, 1985, 65, 175-180.

10. Lincoln N., Leadbitter D.: Assessment of motor function in stroke patients. Physiotherapy, 1979, 65, 48-51.

---