Aktualny stan prawny - luty 2001
(podstawa: ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, Dz.U. Nr 111, poz. 535, art. 18; oraz: rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 sierpnia 1995 r., Dz.U. Nr 103, poz. 514)
Ramy stosowania przymusu bezpośredniego, skrajnej formy naruszenia nietykalności cielesnej, są ściśle definiowane w tekście ustawy o ochronie zdrowia psychicznego i odpowiednich aktach wykonawczych. Art. 18 ust. 1 ustawy o o.z.p. stanowi iż przymus bezpośredni może zostać zastosowany wobec każdej osoby z zaburzeniami psychicznymi (a zatem nie jest tu wymagane wcześniejsze stwierdzenie choroby psychicznej, jak w procedurach związanych z przyjęciem do szpitala określonych w art. 23 ustawy o o.z.p.), jednakże tylko wtedy gdy "osoby te dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby, bezpieczeństwu powszechnemu bądź w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu albo gdy przepis niniejszej ustawy do tego upoważnia". Pojęcie zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu jest intuicyjnie zrozumiałe - obejmuje sytuacje gdy dochodzi do prób samouszkodzenia, odebrania sobie życia, czynnej agresji wobec innych osób, gwałtownego pobudzenia ruchowego w ostrych zespołach psychotycznych, majaczeniowych, maniakalnych, katatonicznych, dysforycznych, etc. Mniej oczywiste jest użyte przez ustawodawcę pojęcie zamachu przeciwko bezpieczeństwu powszechnemu. Należy je rozumieć jako spowodowanie zagrożenia większej liczby osób, albo mienia w znacznych rozmiarach, jak np. realne niebezpieczeństwo spowodowania pożaru, eksplozji, etc. Przepis dotyczący gwałtownego niszczenia lub uszkadzania przedmiotów w otoczeniu nie powinien być stosowany w przypadkach, gdy czyny te nie mają podłoża psychotycznego, a np. wynikają z zaburzeń osobowości, lub czystej złośliwości. Zastosowanie przymusu bezpośredniego w tych przypadkach miałoby charakter kary, a nie środka bezpośrednio zapobiegającego narażeniu dóbr wymienionych w ust. 1 art. 18 ustawy. Nie trzeba wspominać, że lekarz w polskim i europejskim systemie prawnym nie jest upoważniony do stosowania kar cielesnych, a tak należałoby nazwać przymus bezpośredni w tym kontekście. Trzeba także zdecydowanie odrzucić próby uzasadniania tego typu postępowania rzekomym oddziaływaniem terapeutycznym w kategoriach behawioralnych - ujęcie to stanowi rażące naruszenie zasad postępowania medycznego a także etyki lekarskiej.
Gdy w ust. 1 art. 18 ustawy o o.z.p. jest mowa o użyciu przymusu bezpośredniego wtedy gdy "przepis niniejszej ustawy do tego upoważnia", chodzi o sytuację konieczności przeprowadzenia badania psychiatrycznego bez zgody (art. 21 ust. 1), dokonania "niezbędnych czynności leczniczych" (art. 34), zapobieżenia "samowolnemu opuszczeniu" szpitala psychiatrycznego (również domu pomocy społecznej) w przypadku gdy osoba przebywa tam bez zgody, przyjęcia do szpitala psychiatrycznego w trybie art. 23, 24, 28, a także wykonania postanowień sądu opiekuńczego (art. 32), oraz przyjęcia do domu pomocy społecznej bez zgody (art. 40).
Decyzję co do zastosowania przymusu bezpośredniego oraz jego formy podejmuje lekarz, odnotowując ten fakt w dokumentacji. W sytuacjach wymagających natychmiastowej interwencji, decyzję o zastosowaniu przymusu może podjąć pielęgniarka, o czym powinna niezwłocznie poinformować lekarza.
Ustawa o o.z.p. w ust. 3 art. 18 oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 sierpnia 1995 r. w § 1 - 6 przedstawiają katalog dopuszczalnych środków przymusu bezpośredniego:
1. Przytrzymanie - doraźne, krótkotrwałe unieruchomienie z użyciem siły fizycznej, którego celem jest niedopuszczenie do agresji, samowolnego opuszczenia oddziału, a także w celu umożliwienia wykonania niezbędnych procedur medycznych i higienicznych.
2. Przymusowe zastosowanie leków - doraźne lub przewidziane w planie postępowania leczniczego "wprowadzenie leków do organizmu osoby - bez jej zgody".
3. Unieruchomienie - dłużej trwające obezwładnienie osoby z użyciem pasów, uchwytów, prześcieradeł lub kaftana bezpieczeństwa.
4. Izolacja - umieszczenie osoby, pojedynczo, w zamkniętym pomieszczeniu.
Powyższa lista środków przymusu zdefiniowana została w sposób wyczerpujący - inne środki wykraczają poza obowiązujący system prawny i nie mogą być stosowane.
W przypadku unieruchomienia lub izolacji maksymalny czas stosowania tego środka ustalono na 4 godziny. W uzasadnionych przypadkach lekarz może po osobistym zbadaniu pacjenta przedłużyć unieruchomienie na następne okresy 6-godzinne. Wykonanie przymusu bezpośredniego nadzoruje lekarz, badając pacjenta tak często jak jest to konieczne, jednak nie rzadziej niż co 6 godzin. Pielęgniarka dyżurna ma obowiązek kontrolować stan pacjenta co 15 minut, sporządzając odpowiednią adnotację w karcie obserwacyjnej. Uregulowania te mają na względzie m.in. zapobieżenie ryzyku związanemu z unieruchomieniem, które obejmuje następstwa ucisku i niedokrwienia pewnych okolic ciała, ale także możliwą agresję ze strony innych pacjentów wobec osoby unieruchomionej.
Ust. 5 art. 18 ustawy o o.z.p. stanowi: "w przypadkach określonych w ust. 1 [uzasadniających zastosowanie przymusu bezpośredniego] pogotowie ratunkowe, policja oraz straż pożarna są obowiązane do udzielania lekarzowi pomocy na jego żądanie", co rozszerza ustawowe obowiązki wymienionych służb publicznych określone w innych aktach prawnych.
PRZYJĘCIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO
Aktualny stan prawny - luty 2001
(podstawa: ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, Dz.U. Nr 111, poz. 535, art. 21 - 30; oraz: rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 listopada 1995, Dz.U. Nr 150, poz. 736, § 1-7)
Przyjęcie osoby z zaburzeniami psychicznymi do szpitala psychiatrycznego następuje gdy:
· Lekarz izby przyjęć po przeprowadzonym badaniu psychiatrycznym stwierdzi istnienie wskazań do przyjęcia. Lekarz podejmujący decyzję o przyjęciu może oprzeć się na przesłankach medycznych wymienionych w skierowaniu do szpitala wystawionym przez innego lekarza. Wzór skierowania określa załącznik do rozporządzenia. Należy jednak podkreślić, iż skierowanie nie obliguje lekarza izby przyjęć do przyjęcia w sytuacji, gdy po przeprowadzonym badaniu psychiatrycznym nie stwierdzi medycznych wskazań do takiego postępowania, również brak skierowania w sytuacji nagłej i przy istniejących wskazaniach nie stanowi podstawy do odmowy przyjęcia.
· Osoba z zaburzeniami psychicznymi wyrazi pisemną zgodę na przyjęcie. W przypadku osoby małoletniej powyżej 16 roku życia lub całkowicie ubezwłasnowolnionej, wymagana jest również zgoda przedstawiciela ustawowego. Zgoda wyłącznie przedstawiciela ustawowego jest wystarczająca do przyjęcia jedynie w przypadku osoby małoletniej w wieku poniżej 16 lat. W przypadku gdy oświadczenia osoby od której wymagana jest zgoda na przyjęcie i jej przedstawiciela ustawowego są sprzeczne - zgodę na przyjęcie wyraża sąd opiekuńczy. Unormowanie zawarte w art. 22 ust. 4 ustawy o o.z.p. dotyczące wymaganej zgody osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie stanowi wyjątek od zasady, iż osoba taka nie ma zdolności do czynności prawnych (art. 12 k.c.) ani zdolności procesowej (art. 65 § 1 k.p.c.), tak zatem oświadczenie woli wyrażone przez taką osobę jest nieważne z mocy prawa (art. 14 § 1 k.c.). Wyjątek ten odnosi się jednak wyłącznie do kwestii pozostających w zakresie uregulowania ustawy o o.z.p. i nie może być stosowany do spraw pozostających poza problematyką leczenia psychiatrycznego. Godne podkreślenia jest, iż ust. 4 art. 22 ustawy o o.z.p. nie jest spójny z art. 13 § 1 k.c. stanowiącym że ubezwłasnowolnioną całkowicie może być także osoba która ukończyła 13 lat. Zatem należy przyjąć, że zgoda na przyjęcie nie musi być uzyskana od osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie w wieku 13 - 16 lat, gdyż przepis ustawy o o.z.p. łączy wymaganie zgody osoby małoletniej z uzyskaniem przez nią wieku 16 lat.
Cytowane powyżej przepisy nastrajają do refleksji nad pojęciem świadomie wyrażonej zgody na wykonanie procedur medycznych, w tym przypadku przyjęcie do szpitala. Art. 82 k.c. normuje ogólne zasady orzekania ważności oświadczenia woli - nieważne jest oświadczenie woli złożone przez osobę, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli. Ustawa o o.z.p. wprowadza własne kryteria dotyczące zgody, którą definiuje w art. 3 pkt 4 jako: "(...) swobodnie wyrażoną zgodę osoby z zaburzeniami psychicznymi, która - niezależnie od stanu jej zdrowia psychicznego - jest rzeczywiście zdolna do zrozumienia przekazywanej w dostępny sposób informacji o celu przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, jej stanie zdrowia, proponowanych czynnościach diagnostycznych i leczniczych oraz o dających się przewidzieć skutkach tych działań lub ich zaniechania". Pomimo typowej dla żargonu prawniczego tautologii polegającej na użyciu w definicji pojęcia definiowanego, przepis ten jak się wydaje w jasny sposób przedstawia intencje ustawodawcy. Nacisk jest tu położony na zrozumienie przez pacjenta przekazywanej mu przez lekarza informacji dotyczącej stanu zdrowia i procedur medycznych. Tak zatem, w myśl ustawy nie udzielenie pacjentowi wyczerpującej informacji o przyczynie przyjęcia wyklucza ważność udzielonej przez niego zgody. Nota bene obowiązek odpowiedniego poinformowania pacjenta wymieniony jest także w art. 19 pkt 2 ustawy o z.o.z. Oddzielnym problemem jest kwestia zrozumienia przez pacjenta przekazywanych mu informacji i uświadomienia sobie konsekwencji podjętej decyzji. Lekarz izby przyjęć zazwyczaj zdaje się tu na intuicję, choć próbowano sformułować kryteria, których spełnienie pozwala na założenie iż pacjent rzeczywiście jest zdolny do wyrażenia zgody (na podstawie: Gutheil T.G., Appelbvaum P.S.: Clinical Handbook of Psychiatry and the Law. McGraw-Hill, New York 1982):
1. zdaje sobie sprawę z aktualnej sytuacji (zakłada się tu zarówno zachowaną orientację co do otoczenia, jak też pewien poziom krytycyzmu co do objawów choroby - przynajmniej uznanie potrzeby poprawy stanu zdrowia),
2. faktycznie rozumie problem - dotyczy to zarówno informacji o proponowanym postępowaniu, ryzyku, korzyściach i możliwych alternatywach,
3. umie racjonalnie wykorzystać przekazaną mu adekwatną informację. W przypadku braku jasnego związku pomiędzy doznaniami psychotycznymi i decyzja o zgodzie, można domniemywać, że przeważa racjonalny sposób myślenia.
W przypadku zaistnienia poważnych wątpliwości co do zdolności wyrażenia zgody przez pacjenta, zgodnie z zapisem art. 22 ust. 2 ustawy o o.z.p., "odnotowuje się ten fakt w dokumentacji medycznej, którą przedstawia się sędziemu wizytującemu szpital". Przyjęta interpretacja ustawy zakłada, iż w takim przypadku szpital powinien niezwłocznie poinformować właściwy sąd opiekuńczy, co pozwoli na dokonanie czynności sprawdzających przez sędziego w czasie najbliższej wizytacji szpitala, bez potrzeby przeprowadzania postępowania sądowego jak w przypadku przyjęcia bez zgody.
PRZYJĘCIE DO SZPITALA BEZ ZGODY
Przyjęcie do szpitala bez zgody określonej w art. 22 ustawy o o.z.p. może odbyć się w dwóch zdefiniowanych przez ustawę trybach: nagłym (gdy sytuacja wymaga niezwłocznego przyjęcia) i wnioskowym (gdy przyjęcie poprzedzone jest rozpatrzeniem sprawy przez sąd opiekuńczy i odpowiednim orzeczeniem).
Tryb nagły określony został w art. 23 ustawy o o.z.p., który stanowi: "osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody wymaganej w Art. 22 tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób". Przepis ten stosuje się wyłącznie do osób chorych psychicznie. Wydaje się, że zastosowano tu szersze pojęcie choroby, niż przyjęte w klasycznej diagnostyce psychopatologicznej, gdzie wyraźnie odróżnia się jednostki nozologiczne, czyli popularnie "choroby" (o w miarę jednolitej etiologii, typowym przebiegu i rokowaniu), od zespołów objawów, ujmowanych wyłącznie w kategoriach fenomenologicznych. Tak zatem schizofrenia, pomimo długoletnich dyskusji dotyczących jej natury i kryteriów rozpoznawczych, jest powszechnie uznawana za oddzielną jednostkę nozologiczną (chorobę), inaczej jest jednak w przypadku zespołów objawów - zespół depresyjny, choć typowy dla chorób afektywnych, może być obserwowany także w przebiegu schizofrenii, jak też np. zaburzeń endokrynologicznych. Ścisły wymóg stawiania rozpoznań w kategoriach chorób per se byłby nierealistyczny - w warunkach izby przyjęć rzadko można uzyskać obiektywny wywiad lub dokumentację dotyczącą dotychczasowego przebiegu zaburzeń, a dane te są w psychiatrii conditio sine qua non rozpoznania nozologicznego. Można zatem przyjąć, iż w intencji ustawodawcy jako "chorobę" należy również traktować wyraźne zespoły objawowe. Drugim i równie ważnym, obok stwierdzonej choroby psychicznej, warunkiem przyjęcia bez zgody w trybie art. 23 ustawy o o.z.p. jest stwierdzenie, że pacjent "zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób". Można brać pod uwagę następujące sytuacje, gdy bezpośrednio zagrożone są wymienione w ustawie dobra (na podstawie: Dąbrowski S., Pietrzykowski J. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Komentarz. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, 1997):
1. dokonane akty agresji wobec siebie lub innych (uszkodzenie ciała, ale również np. wyrzucenie przez okno na ulicę przedmiotu, który mógłby spowodować obrażenia przechodniów),
2. usiłowane, lecz powstrzymane akty agresji wobec siebie lub innych,
3. akty agresji przygotowywane w ten sposób, że same czynności zawierają w sobie rzeczywisty i poważny stopień zagrożenia (zbieranie materiałów wybuchowych, łatwopalnych, trucizn, zaopatrywanie się w broń lub inne przedmioty, które mogą służyć do zamachu na siebie lub innych),
4. werbalne groźby dokonania zamachu samobójczego lub zamachu na inne osoby, jeśli groźba ta wyrażona jest w sposób i w okolicznościach uzasadniających obawę, że zostanie spełniona,
5. ostre zespoły (stany) psychotyczne, wiążące się z "biernym" ryzykiem zagrożenia życia pacjenta, rzadziej życia innych osób (zespoły zaburzeń świadomości - majaczeniowy, zamroczeniowy, głębokie zespoły otępienne z dezorientacją, zespoły katatoniczne ze znacznym pobudzeniem lub znacznym zahamowaniem ruchowym, głębokie zespoły depresyjne lub ostre pobudzenia maniakalne). W tych przypadkach przeważa zagrożenie dla życia lub zdrowia chorego wynikające z braku adekwatnej oceny sytuacji i niemożliwości podjęcia właściwych działań w celu uniknięcia zagrożeń (np. może biec na oślep w ruchu ulicznym, stać bez ruchu wtedy gdy trzeba uciekać z niebezpiecznego miejsca, może umrzeć z głodu, zatruć się gazem, etc.). Należy podkreślić, iż sama obawa osób z otoczenia pacjenta dotycząca domniemanych zachowań zagrażających, wynikająca z jego dziwacznego i niedostosowanego społecznie zachowania, jednak przy braku objawów ostrej psychozy (np. u pacjenta chorującego od wielu lat na schizofrenię) nie może być podstawą do przyjęcia bez zgody w trybie nagłym.
Istotne są relacje czasowe pomiędzy agresywnym zachowaniem, usiłowaniem czy groźbą a momentem przyjęcia do szpitala - im krótszy czas, tym większe prawdopodobieństwo powtórzenia się zachowań zagrażających. Nie może zatem być podstawą do przyjęcia w trybie nagłym występowanie takich zachowań np. kilka miesięcy wcześniej, choć może być pewnym argumentem przy ocenie aktualnego ryzyka.
Chociaż ustawa sugeruje każdorazowe konsultowanie decyzji o przyjęciu bez zgody z innym lekarzem, lub w przypadku braku takiej możliwości - nawet z psychologiem, odpowiedzialność za realizację procedury od strony prawnej i medycznej spoczywa jednoosobowo na lekarzu izby przyjęć. O fakcie przyjęcia bez zgody kierownik szpitala psychiatrycznego ma obowiązek poinformować w ciągu 72 godzin sąd opiekuńczy właściwy dla miejsca siedziby szpitala (art. 23 ust. 4 ustawy). Od tego obowiązku nie zwalnia okoliczność wyrażenia zgody przez pacjenta w trakcie pierwszych 72 godzin hospitalizacji w oddziale (rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 listopada 1995, Dz.U. Nr 150, poz. 736, § 7 ust. 2).
W przypadku gdy zachodzą wątpliwości czy osoba której "dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób" jest chora psychicznie - powinna w przypadku braku zgody być przyjęta w trybie określonym w art. 24 ust. 1 ustawy o o.z.p. Przepis ten przewiduje procedury analogiczne do art. 23, różnica dotyczy czasu hospitalizacji - nie może on być dłuższy niż 10 dni. Okres ten należy traktować jako obserwację mającą na celu ewentualne rozpoznanie choroby psychicznej.
Przyjęcie w trybie nagłym implikuje wszczęcie przez sąd opiekuńczy postępowania w trybie art. 25 ustawy o o.z.p., które jak głosi uzasadnienie postanowienia z 14 lutego 1996 r. II CRN 201/95 Sądu Najwyższego, ma na celu kontrolę legalności przyjęcia i przebywania w szpitalu osoby z zaburzeniami psychicznymi bez zgody wymaganej w art. 22 ustawy o o.z.p.
Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego w tzw. trybie wnioskowym odbywa się na podstawie art. 29 ust. 1 ustawy o o.z.p. Postanowienie o przyjęciu osoby chorej psychicznie wydaje sąd rodzinny na wniosek "jej małżonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa, jej przedstawiciela ustawowego lub osoby sprawującej nad nią faktyczną opiekę". Wniosek może także złożyć organ do spraw pomocy społecznej. Do wniosku powinno być dołączone świadectwo wydane przez lekarza psychiatrę publicznego zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. W przypadku braku takiego świadectwa, lub gdy zostało ono wydane w okresie dłuższym niż 14 dni przed datą złożenia wniosku, sąd z mocy prawa zwraca wniosek (art. 30 ust. 1 ustawy o o.z.p.). Postanowienie sądu o przyjęciu bez zgody musi opierać się na przesłankach wymienionych w art. 29 ust. 1:
1. dotychczasowe zachowanie [osoby chorej psychicznie] wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego, bądź
2. jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia.
Procedura dotyczy zatem sytuacji przewlekłych zespołów psychotycznych lub otępiennych, gdy nie występuje ostre, bezpośrednie zagrożenie życia, jednak nie ulega wątpliwości konieczność podjęcia długofalowego leczenia. Orzeczenie Sądu Najwyższego z 12 lipca 1996 r. II CRN 81/96 podkreśla, iż kluczowe jest tu pojęcie "niezdolności do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych", stanowiące o nieumiejętności adekwatnego dostosowania się do warunków otoczenia. Bez spełnienia tego kryterium nie powinno się orzekać o przyjęciu bez zgody w trybie art. 29 ustawy o o.z.p.