…...........................................

(miejscowość, data)

Wniosek do Wojewódzkiego Urzędu Ochrony Zabytków w Poznaniu

(oznaczenie organu, u którego wnioskodawca ubiega się o wydanie pozwolenia na prowadzenie badań archeologicznych)

o wydanie pozwolenia na poszukiwanie ukrytych lub porzuconych zabytków ruchomych w tym zabytków archeologicznych

..................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………..

(miejscowość, gmina, powiat, województwo)

Wnioskodawca: ............................................................................................................................

(imię, nazwisko i adres lub nazwa, siedziba i adres)

......................................................................................................................................................

Właściciel terenu, na którym prowadzone będą poszukiwania zabytków:

.................................................................................................................................................

(imię, nazwisko i adres)

Wskazanie miejsca badań archeologicznych:

A)

miejscowość ...........................................................

województwo ........................................................

powiat.....................................................................

gmina .....................................................................

ulica .......................................................................

B)

nadleśnictwo ..........................................................

leśnictwo ................................................................

kwadrat ..................................................................

oddział ...................................................................

C)

Planowany obszar poszukiwań.....................................................................................................

Osoba prowadząca poszukiwania zabytków:

(imię, nazwisko i adres)

.......................................................................................................................................................

Przewidywany termin rozpoczęcia i zakończenia poszukiwań zabytków:

......................................................................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Podpis wnioskodawcy:

........................................................

Załączniki:

1) Program poszukiwania zabytków

2) Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego

do korzystania z nieruchomości lub

- oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości lub

- zgoda właściciela lub posiadacza nieruchomości na prowadzenie poszukiwań lub

- świadczenie, że właściciel lub posiadacz tej zgody nie udzielił

3) Zgoda dyrektora parku narodowego albo regionalnego dyrektora ochrony środowiska w przypadku poszukiwań na terenie parku narodowego albo rezerwatu przyrody

4)
Mapa topograficzna w skali 1:10 000 z zaznaczonym terenem poszukiwań

11) Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 82 zł na konto Urzędu Miasta Poznania, Wydział Finansowy, Oddział Pozostałych Dochodów Podatkowych i Niepodatkowych, 61-706 Poznań, ul. Libelta 16/20,

ING Bank Śląski S.A., nr konta 20 1050 1520 1000 0023 4950 2845, tytuł wpłaty- opłata za pozwolenie na prowadzenie poszukiwań w miejscowości……..

12) Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł. w przypadku złożenia dokumentu pełnomocnictwa na konto Urzędu Miasta …..,

Niepotrzebne skreślić