VERTIGO

• symptoms brought on by noise - Tulio's phenomenon

• patients tend to fall in the direction of the canal with the lower function

• peripheral lesions often have more severe vertigo

• lesion of the otolith - associated sensation of tilt or linear movement

różnicowanie przyczyn centralnych i obwodowych:

1. centralne - diplopia, cierpnięcie i niedoczulica twarzy i kończyn, słabość rąk i nóg, niezborność rąk i nóg, zamieszanie, utrata przytomności, niewyraźna mowa, trudności w połykaniu, niewyraźne widzenie, towarzyszący ból głowy

2. obwodowe: mroczki przed oczami, zaburzenia widzenia, towarzyszące bóle głowy

• typowe dla choroby przedsionka jest jerk nustagmus (z komponentą szybką i wolną)

• odruch przedsionkowo - okulomotoryczny (vestibulo - ocular reflex) - odpowiada za utrzymanie gałek ocznych w jednym ufiksowaniu, pomimo ruchów głowy. Zmiany obwodowe mogą spowodować nieodpowiednie ruchy oczu, co powoduje wolną komponentę oczopląsu (faza szybka jest korekcją patologii)

• spontaniczny oczopląs spowodowany przez zmianę obwodową zwiększa się w amplitudzie wraz ze spoglądaniem w kierunku fazy szybkiej

• fiksowanie wzroku hamuje oczopląs w obwodowych chorobach przedsionkowych!!! Trzeba go badać przez zamknięte oczy. Oczopląs spowodowany przez choroby obwodowe mogą nie być hamowane przez pierwsze 24 godziny choroby

Cechy oczopląsu spontanicznego:

Feature	Peripheral	Central
Direction	Usually horizontal - rotatory; never purely vertical	Any direction, may be purely vertical
Direction of fast component	Away from side with disease	Toward side with disease (or direction changing)
Effect of visual fixation	Suppressed	Not suppressed
Usual anatomic location of problem	Labyrinth or vestibular nerve	Brainstem or cerebellum

Cechy oczopląsu pozycyjnego wywołanego przez manewr Barany'ego

Feature	Peripheral (BPV)	Central
Time to onset after quick position change (latency)	3 - 20 seconds	Immediate
Duration	Less than 1 minute (often only a few seconds)	Persists longer than 1 min
Fatigability	Marked (may not be present on immediate repetition)	None
Subjective vertigo	Often marked	Often minimal or absent
Nystagmus direction	Upward and torsional toward abnormal ear	Changing with change in head position

Obwodowe przyczyny zawrotów głowy (vertigo)

1. benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

najpowszechniejsza przyczyna zawrotów głowy u dorosłych; często w 4 dekadzie życia, po urazie głowy nieodpowiednia aktywacja tylnego kanału półksiężycowatego przez cząsteczki węglanu wapnia

zawroty głowy są wywoływane kiedy pacjent leży, wstaje z pozycji leżącej, obraca się w łóżku, patrzy w górę stojąc, zgina się ku przodowi vertigo trwa mniej niż 1 minutę kiedy głowa zmienia pozycję

BRAK szumów w uszach i uszkodzenia słuchu, ale podczas zawrotów głowy mogą wystąpić nudności i wymioty

BRAK spontanicznego oczopląsu, dodatni test Dix - Hallpike (Barany), bez innych ocjawów

kluczowe do diagnozy: oczopląs z fazą szybką skierowaną ku górze i spiralnie do uszkodzonego ucha

zazwyczaj jest samoograniczające się (do 2 tygodni); zawroty głowy związane ze zmianą pozycji głowy występują też w innych chorobach!!! Pacjenta trzeba reewaluować

jeśli BPPV nawraca lub utrzymuje się można wykonać 2 manewry lecznicze: ćwiczenia pozycyjne (Brant - Daroff) [pacjent siedzi na brzegu łóżka a potem szybko kładzie się na boku, chorym uchem do dołu; po zakończeniu vertigo pacjent siada powtarzać kilka razy, 3 x dziennie aż pacjent będzie miał 2 kolejne dni bez vertigo) i manewr repozycyjny kanału (Epley) [powinien go wykonywać tylko leryngolog!!]

diagnostyka różnicowa: choroba Meniera (może współistnieć), acoustic neuroma (może naśladować objawy) jeśli BPPV się utrzymuje to trzeba zrobić MRI z kontrastem

2. posttraumatic vertigo

po: blunt head trauma and whiplash (flexion - extension) injury to the neck

przyczyna: dislocation of particles in the macula, damage to the membranous labyrinth, hemorrhage into the endolymph or eighth nerve, fracture of the bony labyrinth perilymph fistula, złamanie kości skroniowej z następczym uszkodzeniem nerwu 8

pierwsza manifestacja - zawroty głowy wystepują zaraz po urazie z towarzyszącym spontanicznym oczopląsem - “odbijającym” się od miejsca uszkodzenia, nudności, wymioty, conductive and sensorineural hearing loss, brief unconsciousness, presence of Battle's sign (postauricular ecchymosis), krwawienie z zewnętrznego kanału słuchowego temporal bone fracture (to można czasami operować szybka konsultacja laryngologiczna)

u takich pacjentów trzeba ocenić nerw twarzowy!!!

U wiekszości pacjentów takie vertigo uspokaja się po kilka dniach a całkowicie zanika po 6 - 12 tygodniach

druga manifestacja - delayed onset - wygląda jak BPPV, bardziej typowe dla niewielkich urazów, leczy się tak samo jak BPPV

3. perilymph fistula

może wystapić po urazie albo barotraumie

typowo występują zawroty głowy z utratą słuchu nasilające się przy manewrze Valsalvy lub zmianach ciśnienia atmosferycznego

większość przetok leczy się samodzielnie

4. peripheral vestibulopathy (acute viral labyrinthitis, vestibular neuronitis)

najczęściej w 3 do 5 dekadzie życia

żaden ocjaw nie jest patognomiczny; typowo zaczyna się nagle od spontanicznych zawrotów głowy, często z wymiotami i nasilenie objawów przy zmienianiu pozycji; początkowe objawy trwają kilka dni

przy zapaleniu nerwu przedsionkowego BRAK szumów w uszach i utraty słuchu - ale często te objawy występują przy labyrinthitis

może występować skłonnośc do upadków przy chodzeniu

w badaniu występuje spontaniczny oczopląs z cechami obwodowymi (co różnicuje z BPPV tam nie ma oczopląsu spontanicznego). Ponieważ choroba jest zazwyczaj jednostronna, charakterystyczne jest, że szybka faza oczopląsu jest przeciwna do ogniska kiedy prosimy pacjenta żeby popatrzył w stronę przeciwna do ogniska; oczopląs może się zmniejszyć kiedy pacjent patrzy na ognisko.

Zawroty głowy zazwyczaj ustępują po około 6 tygodniach, ale oczopląs może utrzymywać się przez kilka miesięcy. Brak specyficznego leczenia

5. vestibulotoxic drugs

niektóre z leków ototoksycznych mogą powodowac również zaburzenia pochodzenia błędnikowego

vestibulotoksyczna jest streptomycyna i gentamycyna. Ponieważ te zmiany często są obustronne pacjent nie ma właściwych objawów zawrotów głowy, a raczej laburzenia VOR, niestabilność, nietolerancję ruchu i może opisywać problemy z chodzeniem w ciemnościach

zmiany wywołane przez aminoglikozydy są STAŁE, nie ustępują

inne leki mogą powodować vertigo i dizziness nietrwale - anticonvulsants, hypnotics, antihypertensives, alcohol, analgesics, tranquilizers

6. Meniere's syndrom (endolymphatic hydrops)

Cechy odróżniające tę chorobę od innych vertigo: nagły początek nawracających ataków, ograniczony czas trwania objawów podczas każdego ataku (minuty lub godziny, a nie dni jak w obwodowej vestybulopatii), związany z atakami szum w uszach, ear discomfort and sensorineuronal hearing loss, normalne działanie pnia mózgu i móżdżku

Relatywna utrata słuchu na niskich częstotliwościach jest dość charakterystyczna

Leczenie Diamoxem (acetazolamid) - do około tygodnia, suplementacja diety sodem, jeśli to nie pomaga - labiryntektomia, neurektomia, podawanie przezbłonowe gentamycyny

7. inflammatory labyrinthitis

żadko jako manifestacja syphilis

typowo pacjent wykazuje: sensorineural hearing loss (unilateral or bilateral; fluctuating or sudden), impaired ability to understand speech, peripheral - type vertigo

każdy pacjent z obwodowym vertigo powinien być sprawdzony pod kontem syphilis

podobnie może prezentować się borelioza

SLE, polyarteritis nodosa i inne vasculitis mogą objawiać się zawrotami głowy lub utratą słuchu

Centralne przyczyny vertigo:

1. migrena

najczęsciej diagnozowana przyczyna centralnego vertigo; występuje keidy migrena obejmuje struktury przedsionkowe. Pojawianie się i czas trwania epizodów vertigo jest podobny do napadów migreny; vertigo może pojawić się razem z bólem, albo niezależnie

zazwyczaj występuje silna historia rodzinna

2. cerebellopontine angle tumor

acoustic neuroma

najczęstsza manifestacja - ucisk słuchowej komponenty 8 nerwu (sensorineural hearing loss); następnie ucisk kolejnych struktur - V i VII nerwu

frank vertigo and nustagmus are present in minority of parients; czasem unilateral hearing loss and tinnitus

oczopląs można wywołać po 30 sekundach hiperwentylacji

3. vertebrobasilar arterial disease

z tego powodu mogą wystepować dwa rodzaje zawrotów głowy:

• jeśli vertigo jest wywołane niedokrwieniem pnia mózgu lub móżdżku zazwyczaj wystepują inne towarzyszące objawy : niezdarność, słabość, utrata wzroku, diplopia, drętwienie około ust, ataksja, dysarthria, drop attacks

• jeśli vertigo jest wywołane niedokrwieniem tylko labiryntu (zamknięcie gałęzi tętnicy podstawnej) jednostronna utrata słuchu ale bez objawów zajęcia pnia mózgu. Może być nie do odróżnienia od acute labyrinthitis czy vestibular neuritis

---