....................................... …………………….., dnia ……………………..

Zapis wyjaśnień poszkodowanego

w sprawie wypadku ………………………………………………………………. zaistniałego w dniu ………….. r. ok. godz. ……………….

Powołany przez pracodawcę, zespół powypadkowy:

1. ……………………………… - Inspektor ds. BHP

2. …………………………….. - Przedstawiciel pracowników

dokonał zapisu wyjaśnień poszkodowanego:

1. Nazwisko i imię:

2. Data i miejsce urodzenia:

3. Imiona rodziców:

4. Stan cywilny - ilość osób na utrzymaniu:

5. Adres zamieszkania:

6. Zawód, zajmowane stanowisko:

7. Staż pracy ogółem i w obecnym zakładzie:

8. NIP PESEL

9. Nr dowodu osobistego

WYJAŚNIENIA POSZKODOWANEGO

Zespół: Poszkodowany:

1. …………………………… ………………………….

2. ……………………………

....................................... ……………………..…, dnia …………………………

Zapis informacji uzyskanych od świadka

wypadku …………………………………………………………………………………………… zaistniałego w dniu …………… ok. godz. …, któremu uległ Pan

Powołany przez pracodawcę, zespół powypadkowy:

1. ……………………………. - Inspektor ds. BHP

2. …………………………… - Przedstawiciel pracowników

Wysłuchał informacji świadka wypadku:

1. Nazwisko i imię:

2. Data i miejsce urodzenia:

3. Imiona rodziców:

4. Stan cywilny - ilość osób na utrzymaniu:

5. Adres zamieszkania:

6. Stosunek do poszkodowanego:

7. Zawód, zajmowane stanowisko:

8. Staż pracy ogółem i w obecnym zakładzie:

INFORMACJE UZYSKANE OD ŚWIADKA WYPADKU:

Zespół: Świadek:

1. …………………………… ………………………….

2. ……………………………

..................................... Bytom, dnia 01.04.2011 r.

PROTOKÓŁ

oględzin miejsca wypadku, któremu uległ (li) w dniu ………………..

około godz. ………….. Pan(i)

zatrudniony(a) na stanowisku:

Oględzin miejsca wypadku dokonała komisja w dniu …………….. w następującym składzie:

1. ……………………………. - Inspektor ds. BHP

2. ……………………………. - Przedstawiciel pracowników

W wyniku oględzin stwierdzono:

………………………………………… ……………..….., dnia ……………………….

M E L D U N E K

O URAZIE DOZNANYM PRZY PRACY

Informuję, że w dniu ………………... około godz. …………..

doznała urazu przy pracy Pan:

Świadkowie zdarzenia:

Miejsce zdarzenia:

Zgłaszający zdarzenie:

PRZEBIEG I OKOLICZNOŚCI ORAZ OPIS MIEJSCA ZDARZENIA:

---