………………........………
(miejscowość, data)
....................................................
( imię i nazwisko wnioskodawcy)
...................................................
(adres i telefon wnioskodawcy)
(PESEL wnioskodawcy)
………………......................…………
………......................…………………
(komórka urzędu miasta lub gminy,
do której kierowany jest wniosek)
…………......................………………
(adres urzędu)
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia z akt ewidencji ludności
o wymeldowaniu
Zwracam się o wydanie zaświadczenia o wymeldowaniu z ......................................................,
(nazwa miejscowości)
z lokalu przy ul. …………......................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
(imiona i nazwiska osób wymeldowanych)
Zaświadczenie potrzebne jest w celu przedłożenia w .......................................................................................................................................................
(dokładna nazwa instytucji)
……….........……………………..
(podpis wnioskodawcy)
Ubiegający się o zaświadczenie o wymeldowaniu z pobytu stałego lub czasowego innej osoby jest obowiązany wskazać przepis, który go upoważnia do żądania wydania takiego dokumentu.
Jeżeli żądanie wydania zaświadczenia o wymeldowaniu innej osoby nie wynika wprost
z przepisów prawa, należy wskazać wiarygodną potrzebę posiadania zaświadczenia lub dołączyć dokument, z którego wynika obowiązek złożenia zaświadczenia (np. wezwanie sądowe czy postanowienia lub decyzje innych organów).