Zespół powypadkowy w składzie:

1. - Specjalista ds. bhp i ppoż.

2. - ZSIP

w obecności: -

dokonał w dniu , o godzinie oględzin miejsca wypadku, któremu uległ(a):

w dniu o godzinie

ze skutkiem:

Stwierdzono co następuje:

1. Sytuacja po zaistnieniu wypadku:

Wygląd stanowiska:

2. Organizacja pracy:

3. Wyposażenie techniczne stanowiska pracy:

4. Przebieg procesu produkcyjnego:

5. Warunki pracy na stanowisku w chwili wypadku:

6. Wyposażenie i ubranie poszkodowanego:

Podpisy członków zespołu:

1)

2)

P R O T O K Ó Ł
z oględzin miejsca wypadku przy pracy

Strona 1 z 1

---