Anestezjologia V rok W. Wojskowo-Lekarski

Ćwiczenia

Ćwiczenie nr.2

Anestezja regionalna (znieczulenie przewodowe)

Znieczulenie przewodowe jest to kontrolowane, odwracalne hamowanie (blokowanie) impulsów nerwowych przez środki znieczulenia przewodowego.

Znieczulenie regionalne obejmuje jedynie operowaną okolicę bez konieczności farmakologicznego prowokowania snu.

Długi i zależny od rodzaju środka czas działania rozciąga się często na okres pooperacyjny.

Rodzaje znieczulenia przewodowego:

1. znieczulenie powierzchniowe

2. znieczulenie nasiękowe

3. znieczulenie odcinkowe dożylne

4. blokada nerwów obwodowych, pni nerwowych lub splotów

5. blokada centralna

1. znieczulenie zewnątrzoponowe (epiduralne)

2. znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe)

6. znieczulenie doopłucnowe

Znieczulenie powierzchniowe

1. polega na bezpośrednim zadziałaniu środka miejscowo znieczulającego na błonę śluzową lub skórę

2. obszar znieczulenia: błony śluzowe (spojówki, jama nosowa, drogi oddechowe) i skóra

3. preparaty:

1. krem EMLA (emulsja wodno-olejowa lignokainy i prilokainy) pod opatrunek okluzyjny

2. żel lub aerosol (2% lignokaina)

4. szerokie zastosowanie: badania diagnostyczne w wielu specjalnościach medycznych ( bronchoskopia, badania okulistyczne, laryngologiczne, urologia, chirurgia)

Znieczulenie nasiękowe

1. polega na zablokowaniu czuciowych zakończeń nerwowych przez wstrzyknięcie leku w tkanki

2. obszar znieczulenia: obręb samej skóry, struktury lub narządy położone wewnętrznie

3. preparaty:

1. 0,5%-1% roztwory lignokainy

2. 0,25% roztwory bupiwakainy

4. czas trwania analgezji można wydłużyć stosując dodatek Adrenaliny do roztworu środka miejscowo znieczulającego

5. szerokie zastosowanie: opracowywanie ran, szycie ran, kaniulacja naczyń, operacje przepuklin, żylaków, wycinanie zmian skórnych

Znieczulenie odcinkowe dożylne (Blokada Bier'a)

1. polega na podaniu roztworu środka miejscowo znieczulającego do uprzednio opróżnionych z krwi naczyń żylnych kończyny górnej, rzadziej dolnej.

2. opróżnienie uzyskuje się stosując specjalne opaski (mankiety) wypełniane powietrzem pod kontrolą ciśnienia (ciśnienie w mankiecie przekracza o 100 mmHg ciśnienie skurczowe pacjenta)

3. na analgezję w tym typie znieczulenia wpływa:

1. obecność analgetyku miejscowego w zakończeniach nerwowych i nerwach

2. penetracja analgetyku do dużych pni nerwowych (np. w obszarze stawu łokciowego)

3. ustanie krążenia i oksygenacji tkanek

4. ochłodzenie

4. obszar znieczulenia: kończyna górna, rzadziej dolna

5. preparaty: 0,5% roztwór lignokainy 40 ml

6. unika się podawania innych analgetyków miejscowych (bupiwakaina, ropiwakaina) ze względu na kardiotoksyczność

7. zastosowanie: ortopedia, chirurgia ręki

Blokady nerwów obwodowych, pni nerwowych i splotów nerwowych

1. polega na podaniu środka miejscowo znieczulającego w okolicę nerwu obwodowego, pnia nerwowego lub splotu nerwowego

2. zapewnia znacznie większy zakres znieczulenia niż znieczulenie nasiękowe przy użyciu mniejszej ilości środka

3. zablokowane przewodnictwo dotyczy zarówno nerwów czuciowych jak i ruchowych

4. czas trwania znieczulenia długi

5. lokalizacja nerwu lub splotu odbywa się za pomocą stymulatora nerwów

6. preparaty:

1. 1%-2% roztwory lignokainy

2. 0,5% roztwory bupiwakainy

3. 1% roztwory ropiwakainy

4. lub ich mieszaniny

7. Przykładowe blokady nerwów obwodowych:

1. kończyna górna: blokada nerwu pośrodkowego, łokciowego, promieniowego

2. kończyna dolna: blokada nerwu udowego, kulszowego, skórnego bocznego uda

3. klatka piersiowa: blokada nerwów międzyżebrowych

8. Przykładowe blokady splotów nerwowych:

1. blokada splotu ramiennego (dojście pomiędzy mięśniami pochyłymi, pachowe, nadobojczykowe)

2. blokada splotu lędźwiowego

9. zastosowanie: operacje ortopedyczne w obrębie obręczy barkowej i miednicznej, kończyn górnych i dolnych

Blokada centralna

Znieczulenie zewnątrzoponowe

1. polega na zablokowaniu przewodnictwa nerwowego poprzez podanie środka do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego

2. przestrzeń zewnątrzoponowa znajduje się:

1. pomiędzy dwoma blaszkami opony twardej rdzenia kręgowego (wewnętrzna łącząca się z pajęczynówką i zewnętrzna wyściełająca kanał kręgowy)

2. od otworu potylicznego wielkiego do zamknięcia otworu krzyżowego przez więzadło krzyżowo-guziczne

3. worek oponowy kończy się w połowie długości kanału kości krzyżowej na dolnej krawędzi S₂

3. przestrzeń zewnątrzoponowa osiąga największą szerokość w odcinku lędźwiowym L₂-L₃ (5-6 mm), w odcinku piersiowym 3-5 mm, odcinku szyjnym 1,5-2 mm

4. w przestrzeni znajdują się korzenie nerwów, luźna tkanka łączna, sploty naczyniowe

5. podany do przestrzeni zewnątrzoponowej lek może :

1. blokować przewodnictwo w korzeniach nerwowych

2. przenikać przez wypustki opony twardej w miejscu połączenia korzeni tylnych i przednich

3. przenikać do przestrzeni podpajeczynówkowej

6. Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej igłą Tuohy:

1. metodą spadku oporu

2. metodą wiszącej kropli

7. preparaty:

1. 1%-2% roztwory lignokainy

2. 0,125-0,5% roztwory bupiwakainy

3. 0,5-1% roztwory ropiwakainy

4. dodatek adrenaliny i opioidów: fentanyl, morfina (tzw. Spinal)

8. zastosowanie i wskazania:

1. położnictwo (poród, ciecie cesarskie)

2. chirurgia (operacje przepuklin, żylaków, analgezja złamań żeber, rany po operacjach torakochirurgicznych)

3. ortopedia (operacje w obrębie kończyny dolnej)

4. analgezja pooperacyjna za pomocą cewnika (ciągła)

5. analgezja pourazowa

6. analgezja bólu nowotworowego, przewlekłego

9. ogólne skutki znieczulenia:

1. blokada współczulna- hipotonia, bradykardia

2. zmniejszenie przepływu krwi przez narządy miąższowe

3. atonia pęcherza moczowego z zatrzymanie moczu

10. Przeciwwskazania:

1. bezwzględne: brak zgody chorego, zaburzenia krzepnięcia krwi, infekcje w miejscu wkłucia, wstrząs

2. względne: hipowolemia (znieczulenie możliwe po wyrównaniu zaburzeń wolemii), posocznica/sepsa, towarzyszące choroby neurologiczne

11. Powikłania:

1. przypadkowe nakłucie opony twardej i niezamierzone podanie środka do przestrzeni podpajęczynówkowej (całkowite znieczulenie rdzeniowe)

2. nakłucie naczynia w przestrzeni zewnątrzoponowej

3. uszkodzenie rdzenia kręgowego lub korzeni rdzeniowych

4. krwiak lub ropień przestrzeni zewnatrzoponowej

5. hipotonia znacznego stopnia

12. znieczulenie zewnątrzoponowe pojedynczą dawką lub ciągłe (cewnik)

Znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe)

1. polega na blokowaniu przewodnictwa nerwowego przez podanie środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym

2. przestrzeń podpajęczynówkowa zawarta jest pomiędzy oponą pajęczą a oponą miękką, zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy, korzenie nerwów rdzeniowych i naczynia rdzenia kręgowego

3. rdzeń kręgowy i kończący go stożek nerwowy znajduje się na wysokości L₁-L₂

4. punkcja przestrzeni podpajeczynówkowej powinna być wykonywana na poziomie L₃-L₄ i L₄-L₅

5. linia międzygrzebieniowa (linia łącząca górne brzegi kolców biodrowych) znajduje się na wysokości wyrostka kolczystego L₄ lub przestrzeni L₄-L₅

6. po podaniu środka do przestrzeni podpajeczynówkowej następuje:

7. blokada współczulna

8. blokada czuciowa

9. blokada ruchowa

10. preparaty: hiperbaryczne środki znieczulenia przewodowego (ciężar właściwy środka jest większy od ciężaru właściwego płynu mózgowo-rdzeniowego)

1. 0,5% Bupiwakaina Spinal Heavy

2. 5% Lignokaina Grave

11. zakres znieczulenia obejmuje kończyny dolne, miednicę mniejszą, jamę brzuszną, może sięgać do wysokości Th₆

12. identyfikacja igłą rdzeniową- wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego potwierdza poprawną identyfikację

13. ogólne skutki znieczulenia:

1. hipotonia, bradykardia, obniżenie obwodowego oporu naczyniowego

2. duszność

3. atonia pęcherza moczowego

4. zahamowanie wydzielania amin katecholowych

14. zastosowanie i wskazania:

1. położnictwo (cięcia cesarskie)

2. ginekologia (operacje w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej)

3. urologia i chirurgia ogólna

4. ortopedia

15. Przeciwwskazania:

1. bezwzględne: brak zgody pacjenta, zaburzenia krzepnięcia, stan zapalny skóry w miejscu wkłucia, posocznica/sepsa, hipowolemia, wstrząs, niektóre choroby układu krążenia ( zawał serca, wady serca, ciężkie postacie nadciśnienia tętniczego)

2. względne: znaczne zniekształcenie kręgosłupa, silne bóle głowy i kręgosłupa w wywiadzie, zapalenia stawów, osteoporoza, dyskopatie, przerzuty do kręgosłupa

16. Powikłania:

1. wczesne: hipotonia, nudnośi, wymioty, bradykardia, całkowite znieczulenie podpajeczynówkowe, spadek temperatury ciała

2. późne: zatrzymanie moczu, bóle pleców, popunkcyjne bóle glowy, powikłania neurologiczne (krwiak, zakażenie, ropień, zespół ogona końskiego)

17. znieczulenie podpajęczynówkowe pojedynczą dawką i ciągłe (cewnik)

18. Znieczulenie kombinowane podpajęczynówkowo-zewnatrzoponowe (CSE)

19. znieczulenie łączące technikę rdzeniową i zewnątrzoponową ciągłą

20. wykonywane w jednej przestrzeni (specjalny zestaw) lub w dwóch przestrzeniach

21. technika zapewniająca bardzo szybkie znieczulenie podpajęczynówkowe, które może być przedłużone za pomocą leków podanych do cewnika zop lub cewnik zop może służyć jako metoda analgezji pooperacyjnej

22. zastosowanie: chirurgia ogólna, ginekologia i położnictwo, urologia, ortopedia

Porównanie znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego

	Znieczulenie zewnątrzoponowe	Znieczulenie podpajęczynówkowe
Miejsce wkłucia	odcinek lędźwiowy, piersiowy, krzyżowy, szyjny	odcinek lędźwiowy
Technika punkcji	trudna	łatwa
Miejsce wstrzyknięcia anestetyku	przestrzeń zewnątrzoponowa	przestrzeń podpajęczynówkowa
Ilość anestetyku	duża	mała
Początek działania	powolny	szybki
Czas trwania blokady	długi	nie tak długi
Rozprzestrzenianie się po wstrzyknięciu	gorzej sterowalne	lepiej sterowalne (technika hiperbaryczna)
Jakość znieczulenia	średnia	bardzo dobra
Blokada ruchowa	słabo wyrażona	dobrze wyrażona
Reakcje toksyczne ze strony anestetyków	możliwe	nie należy oczekiwać
Popunkcyjne bóle głowy	nie występują	występują u 0,2-24% pacjentów

Znieczulenie doopłucnowe

1. polega na podaniu środka miejscowo znieczulającego do jamy opłucnowej

2. wskazania: półpasiec międzyżebrowy, stany po operacji sutka, klatki piersiowej

3. preparaty:

1. 2% roztwór lignokainy 20-25 ml

2. 0,5% roztwór bupiwakainy 20-25 ml

4. obecnie rzadziej stosowany

5. wykonywany w linii pachowej środkowej lub pachowej tylnej V,VI,VII międzyżebrze

Środki znieczulenia przewodowego

1. są źle rozpuszczalnymi w wodzie, słabo zasadowymi aromatycznymi aminami

1. Aminoestry: kokaina,tetrakaina

2. Aminoamidy: prilokaina, lignokaina, bupiwakaina, etidokaina, mepiwakaina, ropiwakaina

2. anestetyki lokalne mają właściwości hydro- i lipofilne

1. rozpuszczalność w lipidach warunkuje przenikanie przez błony fosfolipidowe tkanki nerwowej

2. rozpuszczalność w wodzie warunkuje stopień jonizacji, który jest konieczny do blokowania kanałów sodowych (napływ jonów sodu zablokowany)

3. Objawy toksyczne:

1. wynikają z przedawkowania lub pomyłkowego wstrzyknięcia donaczyniowego

2. toksyczność dotyczy:

1. układu nerwowego

2. układu krążenia

3. układu oddechowego

3. objawy poprzedzające: brak czucia na języku i wargach, metaliczny smak w ustach, senność, zawroty głowy, dzwonienie w uszach, niewyraźna mowa, zaburzenia widzenia

4. zasadnicze objawy zatrucia: niepokój, drgawki, utrata przytomności, śpiaczka, bedech, hipotonia, arytmie komorowe, bradykardia, migotanie komór, zatrzymanie krążenia

4. Postępowanie w przypadku zatrucia:

5. drgawki: podanie dożylne benzodwuazepin

6. zatrzymanie oddechu: natychmiastowa intubacja

7. zatrzymanie krążenia: resuscytacja krążeniowo-oddechowa

8. hipotonia: podać płyny dożynie, włączyć leki wspomagające czynność serca (aminy katecholowe)

9. tachyarytmie komorowe lub migotanie komór: kardiowersja lub defibrylacja

10. dalsze leczenie w OIT

Warunki bezpiecznego wykonania znieczulenia przewodowego:

1. stanowisko anestezjologiczne wyposażone w aparat do znieczulenia

2. zabezpieczenie resuscytacyjne (sprzęt resuscytacyjny)

3. źródło tlenu

4. stały dostęp dożylny

5. stałe monitorowanie pacjenta w czasie znieczulenia

Monitorowanie pacjenta w znieczuleniu przewodowym obejmuje:

1. układ krążenia: pomiar ciśnienia tętniczego metodą pośrednią, częstość serca, EKG, pulsoksymetria

2. układ oddechowy: obserwacja ruchów oddechowych klatki piersiowej, zabarwienie skóry, częstość oddechów, saturacja

3. układ nerwowy: ocena stanu świadomości (kontakt słowno-logiczny z pacjentem)

---