II01GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II


..............................................

(pieczęć adresowa pracodawcy)

AKTA w sprawie wypadku

(strona tytułowa)

 przy pracy*)

 zrównanego z wypadkiem przy pracy*)

Nr rejestru .............../.......................................
.........................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego)

1. Data i miejsce wypadku ......................................................................................

.................................................................................................................................

2. Data zgłoszenia wypadku ...................................................................................

3. Data zakończenia dochodzenia ...........................................................................

4. Skutki wypadku ..................................................................................................

.................................................................................................................................

5. Zwolnienie lekarskie: od dnia .............................. do dnia .................................

6. Data wysłania dokumentacji do ZUS .................................................................

Inspektorat ZUS ...................................................................................................... (dokładny adres)

7. Data wysłania karty statystycznej wypadku przy pracy do WUS ......................

..............................................

(data i podpis inspektora ds. bhp)

0x01 graphic

*) wstawić znak „X” w odpowiednią rubrykę

1



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
II31GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II07GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II12GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II30GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
Lista-II-GBC 04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II27GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II28GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II24GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II23GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II06GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II03GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II14GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II13GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II31GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II

więcej podobnych podstron