.......................................................
nazwa, adres, numer REGON
ZAŚWIADCZENIE NR...
o wykonywaniu przez pracownika zewnętrznego pracy
na terenie kontrolowanym
DANE PRACOWNIKA ZEWNĘTRZNEGO:
Imię i nazwisko: .................................................... |
Płeć: (K/M) ............................................................ |
Nazwisko rodowe: ................................................. |
Imiona rodziców: ................................................... |
Data i miejsce urodzenia: ...................................... |
|
RODZAJ PRACY WYKONYWANEJ NA TERENIE KONTROLOWANYM:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
DAWKA OTRZYMANA PRZEZ PRACOWNIKA W OKRESIE WYKONYWANIA PRACY NA TERENIE KONTROLOWANYM
DAWKA SKUTECZNA(EFEKTYWNA) Sv
w tym dawka skuteczna obciążająca Sv
DAWKA RÓWNOWAŻNA DLA:
Soczewek oczu Sv
Skóry Sv
Dłoni Sv
Przedramion Sv
Stóp i podudzi Sv
PODMIOT DOKONUJĄCY OCENY NARAŻENIA I PODSTAWA OCENY:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
INFORMACJA O OKOLICZNOŚCIACH, W JAKICH POWSTAŁO NARAŻENIE:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................... ......................................
miejscowość i data pieczęć imienna i podpis
1