II24GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II


.......................................................

nazwa, adres, numer REGON

ZAŚWIADCZENIE NR...

o wykonywaniu przez pracownika zewnętrznego pracy

na terenie kontrolowanym

DANE PRACOWNIKA ZEWNĘTRZNEGO:

Imię i nazwisko: ....................................................

Płeć: (K/M) ............................................................

Nazwisko rodowe: .................................................

Imiona rodziców: ...................................................

Data i miejsce urodzenia: ......................................

RODZAJ PRACY WYKONYWANEJ NA TERENIE KONTROLOWANYM:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DAWKA OTRZYMANA PRZEZ PRACOWNIKA W OKRESIE WYKONYWANIA PRACY NA TERENIE KONTROLOWANYM

DAWKA SKUTECZNA(EFEKTYWNA) Sv

w tym dawka skuteczna obciążająca Sv

DAWKA RÓWNOWAŻNA DLA:

Soczewek oczu Sv

Skóry Sv

Dłoni Sv

Przedramion Sv

Stóp i podudzi Sv

PODMIOT DOKONUJĄCY OCENY NARAŻENIA I PODSTAWA OCENY:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

INFORMACJA O OKOLICZNOŚCIACH, W JAKICH POWSTAŁO NARAŻENIE:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................... ......................................

miejscowość i data pieczęć imienna i podpis

1



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
II31GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II01GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II07GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II12GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II30GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
Lista-II-GBC 04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II27GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II28GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II23GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II06GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II03GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II14GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II13GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II
II31GBC04, lolo, druki bhp płyta, Dokumenty, II

więcej podobnych podstron