KARTA REJESTRACJI WYPADKU

1.Poszkodowany …...................................................................

ur. …..................................................................

2.Zatrudniony w …..................................................................

3.Miejsce zdarzenia ….................................................................

stanowisko- …...............................................................

4.Data wypadku- …............................. Godz. …..................

5.Rodzaj wypadku: …........................................

6.Numer protokołu: ….................... Data sporządzenia: …...................

7.Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

8.Stwierdza się, że powyższy wypadek: JEST -

9.Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu)

10.Przekazanie wniosku do ZUS

Nr.prot- Data

Nr.dec.ZUS Data

% uszczerbku na zdrowiu Kwota

Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS

---