Załącznik nr 3 do regulaminu postępowania kwalifikacyjnego w sprawie nadawania tytułu rzeczoznawcy budowlanego

Pieczęć zakładu pracy

L. Dz. .................................................... ...........................................,dn. .................................

ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że Pani/Pan .............................................................................ur. dnia........................... .....................w .....................................................

był/a zatrudniona/y w ..............................................................................................................................................................................................................

nazwa firmy

od dnia ..........................do dnia ...................................na stanowisku ...................................................................................................................................

przy sporządzaniu niżej wymienionych projektów/przy realizacji niżej wymienionych obiektów.*

Lp.	Wyszczególnienie projektów obiektów Wyszczególnienie obiektów budowlanych Nazwy i adresy obiektów	Kubatura Powierzchnia	Charakterystyka, konstrukcja obiektu Wyszczególnienie wykonywanych prac-robót	Okres praktyki zawodowej w odniesieniu do obiektu od-do	Charakter czynności, pełniona funkcja techniczna
1	2	3	4	5

Potwierdzenie zatrudnienia przez kierownika jednostki, w której odbywała się praktyka, z określeniem rodzaju zawartej umowy, ogólnego okresu zatrudnienia i wymiaru czasu pracy osoby odbywającej praktykę

* niepotrzebne skreślić

KK004

---