Załącznik Nr 1a do regulaminu postępowania kwalifikacyjnego w sprawie nadawania uprawnień budowlanych

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . 200 . . . r.

imię i nazwisko

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

adres zamieszkania z kodem pocztowym

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

telefon kontaktowy

. . . . . . . . . . . . . . Okręgowa

Izba Inżynierów Budownictwa

ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

WNIOSEK

o nadanie uprawnień budowlanych

Na podstawie § 8 rozporządzenia Ministra Transportu i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz. U. z 2006r. Nr 83, poz. 578) składam wniosek o nadanie mi uprawnień budowlanych.

do projektowania/do kierowania robotami budowlanymi*

w specjalności* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
bez ograniczeń/w ograniczonym zakresie*

o nadanie specjalizacji techniczno-budowlanej*
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Do wniosku załączam:

1. Odpis dyplomu inżyniera/dyplomu technika albo świadectwa potwierdzającego uzyskanie średniego wykształcenia technicznego* .

2. Książkę praktyki zawodowej/Zaświadczenia odbycia praktyki zawodowej*.

3. Życiorys zawodowy.

4. Dowód (kserokopia) uiszczenia pierwszej raty opłaty za postępowanie kwalifikacyjne.

5. Kartę osobową.

6. Odpis posiadanych uprawnień budowlanych (w przypadku ubiegania się o nadanie specjalizacji techniczno-budowlanej).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

wpisać właściwe