Historia Choroby
Dane personalne:
Nazwisko i imi: Bogusawa Nychalska
Plec: enska
Data urodzenia: 28.11.1954
Adres: ód
ul. Organizacji WIN 6 m.27
Narodowo: Polska
Stan cywilny: matka
Data rozpoczcia obserwacji: 09.10.2005
Data zakoczenia obserwacji: 11.10.2005
I. Badanie Podmiotowe
Gówne skargi chorego
Chora przyjta do kliniki z powodu bólu w nadbrzuszu po stronie prawej, promieniujcego do okolicy podbrzusza prawego. Bólowi towarzysz wzdcia, zgaga oraz nudnoci. Bóle s silne stae, nie nasilaj si po jedzeniu. Pacjentka ma zaparcia ( wyprónienia raz w tygodniu) stolec bez domieszek luzu bd krwi
Wywiad dotyczcy obecnej choroby
Pierwsze bóle pojawiy si w roku 2001. Z powodu bólu pacjentka trafia do szpitala gdzie usunito jej pcherzyk óciowy podczas zabiegu cholecystoktomii. Po 2 mies. Od operacji nastpia reemisja bólu. Chora ponownie trafia do szpitala im. Kopernika gdzie podczas zabiegu ERCP (endoskopowi wsteczna cholecystopancreatografia) chorej usunito zogi óci z przewodu óciowego.Od ok. 2-3 tygodni ból nasili si i z tego powodu chora trafia do kliniki gastroenterologii szpitalu klinicznego im. Generaa Szareckiego. Chora przyjmuje nastpujce leki: rozkurczowe nospa, scopolan, controloc (inhibitor pompy protonowej, blokujcy wudzielanie HCl, Creon wspomagajcy trawienie, duspatalin Reg czynno przewodu pokarmowego, Espumisan na wzdecia
Wywiady dotyczce dolegliwoci ogólnych oraz dolegliwoci ze strony poszczególnych narzdów
dolegliwoci ze strony ukadu oddechowego i krenia.
Chory nie skary si na utrudnione oddychanie przez nos. Krwotoki z nosa i chrypka nie wystpuje. Kaszel oraz dusznosc nie wystpuje. Chora nie skary si na bóle w klatce piersiowej.Pacjentka od ok 10 lat leczy si na nadcinienie stosujc: moczopdny lek hygrotom obniajcy cinienie oraz beta bloker zmniejszajcy czynno serca bisopromerck
dolegliwoci ze strony przewodu pokarmowego
Chory stwierdza prawidowe aknienie. Ilo wypijanych pynów prawidowa okoo 1,5-2 litry/dobe. Sucho w ustach nie wystpuje. Utrudnienia poykania pokarmów staych i pynów nie ma. Odbijania puste i krwawe nieobecne.Wymioty nie wystpuj.
dolegliwoci ze strony ukadu moczowego
Chora nie skary si na bóle w okolicach ledziwiowych. Pacjentka oddaje mocz w iloci 1,5 l/dobe 3 razy dziennie. Mocz jest przejrzysty barwy ótawej. Nie wystpuj trudnoci w oddawaniu moczu i brak parcia na mocz.
dolegliwoci ze strony ukadu nerwowego
U chorego wystpuj czasami bóle gowy, silne krótkotrwae bez okrelonej pory, w okolicach skroniowych. Czasami wystpuj zawroty gowy przy zmianie pogody i cinienia.Brak bezsennoci . Nadmierna pobudliwo nerwowa nie wystpuje. Chora nie uskara si na szum w uszach
Dolegliwoci ze strony ukadu pciowego
Pacjentka od ok. 1.5 roku pacjentka miesiczkuje nieregularnie. Miesiczka trwa 2-3 dni
Wywiady dotyczce przeszoci chorego
Choroby przebyte
Chora nie chorowaa na adne powane choroby typu: grulica, wzw, cukrzyca
Tryb ycia chorego
Uywki: Chora pije kawe ( ok. 2 filinki dziennie) alkoholu nie spoywa. Od 5 lat nie pali ( palia od 23 r. do 46 r..)
Wywiady dotyczce chorób wystpujcych w rodzinie chorego i najbliszym otoczeniu
Nikt w rodzinie nie chorowa na nowotwór, cukrzyc czy jakie inne powane schorzenia
II. Badanie Przedmiotowe
Badanie stanu ogólnego
Chora w stanie ogólnym dobrym, w panym kontakcie sowno logicznym o budowie ciaa prawidowej, temp. 36,6. Pooenie ciaa dowolne, wyraz twarzy pogodny, Mowa swobodna. Stan rozwoju misni prawidowy, stan odywiania nieupoledzony
Skora
Skora cielista, elastyczna, prawidowo ocieplona, sucha. Blizn brak. Nie stwierdza si ótaczki, zmian barwnikowych, wykwitów patologicznych, uszczenia skory, zmian troficznych, obocznego krenia krwi, odleyn oraz odmy podskórnej. Nacieków, guzów skory nie stwierdza si.
Wzy chonne
Wzy chonne karkowe, szyjne, nadobojczykowe, pachowe niewyczuwalne
Wzrost 165 cm.
Waga ciaa 67 kg.
Gowa, szyja
Czaszka bez blizn, na uciski i opukiwanie niebolesna. Twarz symetryczna. Bolesnoci uciskowej punktów wyjcia nerwów nie stwierdza si.
Gaki oczne prawidowo osadzone i ruchome. renice okrge, równe, prawidowo reaguj na wiato, zbieno i nastawnosc. Szpary oczne równe, rednio szerokie
Szyja prawidlowa, ruchoma.
Tarczyca niepowiekszona o powierzchni gladkiej
Klatka piersiowa
Klatka piersiowa symetryczna, prawidlowo wysklepiona. obojczyki nie stercza. Kat mostkowy miernie zaznaczony. Zebra prawidlowo wysklepione, miedzyzebrza nieznacznie poszerzone, nieszersze od szerokosci zeber. Kat miedzyzebrowy zblizony do prostego. Lopatki scisle przylegaja do sciany klatki piersiowej. Barki znajduja si na tym samym poziomie klatki piersiowej po obu stronach. Nie obserwuje si jednostronnego powloczenia klatki piersiowej.
Obmacywaniem nie stwierdza si naciekow, odmy podskornej ani bolesnosci uciskowej mostka, zeber i miedzyzebrzy.
Tor oddychania piersiowo, 17 oddechow na minute. Drzenie piersiowe symetryczne Obmacywaniem tarcia oplucnej i rzezen nie stwierdza si. Nad polami plucnymi odglos opukowy jawny. W zakresie przylegania pluc do kaltki piersiowej nie stwierdza si odglosu opukanego stlumionego lub bebenkowego.
Granice pluc:
- w linii pachowej srodkowej w plucu lewym na wysokosci dolnego brzegu VII zebra, w plucu prawym identycznie
- w linii lopatkowej na gornym brzegu X zebra, w plucu lewym i prawym identycznie
- w linii srodkowo-obojczykowej w plucu lewym nieoznaczalna granica a w plucu prawym na gornej krawedzi VI zebra.
Ruchomosc oddechowa dolnych granic pluc trudna do oznaczenia, na 5 palcow ponizej dolnego kata lopatki a przy kregoslupie na wysokosci XI zebra.
Nad polami plucnymi osluchiwaniem stwierdza si szmer oddechowy pcherzykowy. Nie wysluchuje si rzezen . Nie stwierdza si tarcia oplucnej oraz trzeszczen. Szmer oskrzelowy slyszalny nad tchawica.
Narzad krazenia
Okolica przedsercowa niezmieniona, nie stwierdza si znieksztalcen,wypuklen i tetnien. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne, wyczuwalne w V miedzyrzebrzu 1,5 palca do wewnatrz od lini srodkowo-obojczykowej niemiarowe pokrywajace si z opuszka jednego palca. Granice stlumienia wzglednego: gorna- dolny brzeg IV zebra, prawa-rawa linia mostkowa, lewa 1,5 palca do wewnatrz do lini srodkowo-obojczykowej lewej w V miedzyzebrzu.
Granice stlumienia bezwzglednego: gorna-dolny brzeg IV zebra, prawa lewa linia mostkowa, lewa-1.5 palca do wewnwtrznej lini srodkowo-obojczykowej lewej w V miedzyzebrzu.
Czynnosc serca miarowa o czestosci 76/min. tony serca glosne gluche, przerwy miedzy tonami. Tonow dodatkowych oraz szmerow nie stwierdza si. Tetno na tetnicy promieniowej miarowe 76/min. i jednakowe na tetnicach jednoimiennych. Cisnienie tetnicze wynosi RR=130/80..
Brzuch
Brzuch rownomiernie wysklepiony. Ruchy robaczkowe, stawianie si zoladka, krazenie oboczne nie widoczne. Osluchiwaniem stwierdza si prawidlowa perystaltyke jelit. Tarcia otrzewnej nie stwierdza si. Brzuch miekki. Napiecie powlok prawidlowe, bolesnosci w okolicy podebrowej prawej, przepuklin, obrzeku powlok, zwiotczenia sciany brzusznej, zaburzen czucia skornego, nie stwierdza si. Objaw Blumberga ujemny.
Watroba znajduje si w prawym podzebrzu, dolny brzeg lezy rowno z lukiem zebrowym, elastyczny niebolesny. W prawym podrzebrzu nie stwierdza si wypuklen, guzow, przebarwienia skory i blizn. Pecherzyk zolciowy usuniety. Objaw Chelmonskiego ujemny.
Sledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu, nie wystaje z pod lewego luku zebrowego. . Nie stwierdza si bolesnosci uciskowej. Trzustka niewyczuwalna
. Esica wyczuwalna w lewym dole biodrowym nie bolesna. Odglos opukowy nad jama brzuszba bebenkowy, nad watroba i sledziona stlumiony. Ogladaniem nie stwierdza si uwypuklen w okolicach ledzwiowych. Nerki nie wyczuwalne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny.