Załącznik ................
|
||
INFORMACJA O WYPADKU / Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego/ |
||
Zgłaszam fakt zaistnienia wypadku, który wydarzył się w dniu: |
|
|
Imię i nazwisko poszkodowanego |
|
|
stanowisko pracy
|
|
|
wypadek miał miejsce |
|
|
wypadek spowodował niezdolność do pracy |
od........................................do........................................ |
|
godzina rozpoczęcia pracy
|
|
|
godzina zaistnienia wypadku |
|
|
godzina zakończenia pracy (dotyczy wypadku w drodze z pracy) |
|
|
skutki wypadku (dokładny opis obrażeń) |
|
|
kto udzielił pierwszej pomocy |
|
|
nazwiska, imiona i adresy świadków wypadku
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Opis zdarzenia:
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................. .................................................................................................... miejscowość dnia czytelny podpis |
||
Bezpieczeństwo w Szkole |