infor.o wyp. w drodze, BHP 2014


Załącznik ................

INFORMACJA O WYPADKU

/ Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego/

Zgłaszam fakt zaistnienia wypadku, który wydarzył się w dniu:

Imię i nazwisko poszkodowanego

stanowisko pracy

wypadek miał miejsce

  • w pracy

  • w drodze do pracy

  • w drodze z pracy

  • w domu

  • w innym miejscu nie związanym z zatrudnieniem

wypadek spowodował niezdolność do pracy

od........................................do........................................

godzina rozpoczęcia pracy

godzina zaistnienia wypadku

godzina zakończenia pracy (dotyczy wypadku w drodze z pracy)

skutki wypadku

(dokładny opis obrażeń)

kto udzielił pierwszej pomocy

nazwiska, imiona i adresy świadków wypadku

Opis zdarzenia:

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miejscowość dnia czytelny podpis

Bezpieczeństwo w Szkole



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