Załącznik ................

INFORMACJA O WYPADKU / Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego/
Zgłaszam fakt zaistnienia wypadku, który wydarzył się w dniu:
Imię i nazwisko poszkodowanego
stanowisko pracy
wypadek miał miejsce	w pracy w drodze do pracy w drodze z pracy w domu w innym miejscu nie związanym z zatrudnieniem
wypadek spowodował niezdolność do pracy	od........................................do........................................
godzina rozpoczęcia pracy
godzina zaistnienia wypadku
godzina zakończenia pracy (dotyczy wypadku w drodze z pracy)
skutki wypadku (dokładny opis obrażeń)
kto udzielił pierwszej pomocy
nazwiska, imiona i adresy świadków wypadku
Opis zdarzenia: ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................. .................................................................................................... miejscowość dnia czytelny podpis
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