......................................................., dnia ......................

(miejscowość) (data)

Zg_ _ _ _ _ _ _/ _ _ _
(miejsce na pieczęć firmową pracodawcy)

Do Inspektora ...........................................................

w .................................................................................

KARTA ZGŁOSZENIA PRACODAWCY

lub zmiany cech objętych zgłoszeniem

1

rozpoczynającego działalność

2

zmieniającego działalność

Pełna nazwa i adres pracodawcy: ...............................................................................................

.......................................................................................................................................................

Województwo: .................................................... Powiat: ...........................................................

Gmina: ............................................................... Miejscowość: ..................................................

Ulica: ................................................................. Nr domu: ........... Nr lokalu: ...........................

Kod pocztowy

-

Poczta: ............

Tel.: .................

Fax: .................

Dane podmiotu gospodarczego (według GUS)

1. Numer identyfikacyjny REGON

2. Rodzaj działalności (wg PKD)
przeważająca - opis: ..................................................................................... dodatkowa - opis: ….……………………………………………………… dodatkowa - opis: ……………………….…………………………………
4. Szczególna forma prawna opis ...................................................................................
5. Forma własności opis ..................................................................................

Organizacja podmiotu gospodarczego

1

podmiot jednozakładowy

2

podmiot wielozakładowy liczba jednostek lokalnych

Miejsce(a) prowadzenia działalności (adres/y/, telefon/y)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

INFORMACJE DOT. CZYNNIKÓW LUB PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH

O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

Czy w zakładzie występują czynniki lub procesy o działaniu rakotwórczym lub mutagennym?

TAK

NIE

Czy przekazano informacje o czynnikach rakotwórczych i mutagennych do Okręgowego Inspektoratu Pracy?

a)

przekazano w dniu - wpisać datę przekazania

-

-

b)

zostaną przekazane niezwłocznie

...............................................................

(imię, nazwisko i podpis pracodawcy)

……………………………..

(data)

Podstawa prawna zgłoszenia zakładu

Zgodnie z art. 209 § 1 Kp pracodawca rozpoczynający działalność jest obowiązany w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia tej działalności zawiadomić na piśmie właściwego państwowego inspektora pracy oraz właściwego państwowego inspektora sanitarnego o miejscu, rodzaju i zakresie prowadzonej działalności.

Obowiązek powyższy ciąży na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji, jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia dla zdrowia pracowników - art. 209 §2 Kp.

Podstawa prawna przekazywania informacji o czynnikach lub procesach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

Zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 1.12.2004 r. w sprawie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy (Dz.U. Nr 280, poz. 2771, zm. Dz.U. z 2005 r. Nr 160, poz. 1356) pracodawca obowiązany jest prowadzić ściśle określony rejestr prac, których wykonywanie powoduje konieczność pozostawania w kontakcie z substancjami, preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.

Dane zawarte w rejestrze pracodawca przekazuje właściwemu państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu oraz właściwemu okręgowemu inspektorowi pracy niezwłocznie po rozpoczęciu działalności oraz corocznie w terminie do 15 stycznia na druku „Informacja o substancjach, preparatach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym”, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia.

Obowiązek, o którym mowa w § 1, ciąży na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji, jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia dla zdrowia pracowników - art. 209 § 2 Kp.

Jeśli zgłoszenie jest kierowane do Państwowej Inspekcji Pracy należy wpisać Inspektora Pracy Państwowej Inspekcji Pracy. W przypadku kierowania zgłoszenia do Państwowej Inspekcji Sanitarnej wpisujemy Inspektora Państwowej Inspekcji Sanitarnej.

W zależności od tego, czy zgłoszenie dotyczy rozpoczęcia działalności, czy też zmiany cech objętych dokonanym wcześniej zgłoszeniem należy przekreślić znakiem „x” pole oznaczone nr 1 lub pole oznaczone nr 2. W przypadku zmiany cech objętych wcześniejszym zgłoszeniem poza pełną nazwą pracodawcy wypełnić tylko te pozycje, które uległy zmianie.

Przystawić pieczęć lub wypełnić odpowiednie pola.

Niepotrzebne skreślić.

Dla każdej jednostki lokalnej wypełnić załącznik Zj.

Poza jednostkami lokalnymi.

---