ŚWIADCZENIA Z UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

Osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym przysługują świadczenia pieniężne na warunkach i w wysokościach określonych ustawą o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Zasiłki przysługujące ubezpieczonym są następujące:

• Zasiłek chorobowy

• Świadczenie rehabilitacyjne

• Zasiłek wyrównawczy

• Zasiłek macierzyński

• Zasiłek opiekuńczy

Prawo do zasiłków i ich wysokość ustalają oraz zasiłki te wypłacają:

Płatnicy składek:

• jeżeli zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych,

• liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku lub według pierwszego miesiąca, w którym dokonano pierwszego zgłoszenia do ubezpieczenia.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych:

• ubezpieczonym, których płatnicy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych,

• ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność gospodarczą i osobom z nimi współpracującym,

• ubezpieczonym będącym duchownymi,

• osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia.

W liczbie ubezpieczonych uwzględnia się:

• pracowników, w tym również uczniów, - osoby wykonujące pracę nakładczą (podlegające ubezpieczeniu chorobowemu),

• osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenie i osoby z nimi współpracujące (podlegające ubezpieczeniu chorobowemu),

• osoby prowadzące działalność pozarolniczą oraz osoby z nimi współpracujące (podlegające ubezpieczeniu chorobowemu).

W liczbie ubezpieczonych nie uwzględnia się:

• osób przebywających na urlopach wychowawczych i bezpłatnych, - duchownych.

Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego:

1) po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego -jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu,

2) po upływie 180 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego -jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie (np. zleceniobiorca).

Pracownik nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - od 34 dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym.

Do okresu ubezpieczenia wlicza się:

• poprzednie okresy ubezpieczenia, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, albo bezpłatnym, albo odbywaniem służby wojskowej,

• okresy ubezpieczenia społecznego, uprawniającego do świadczeń pieniężnych w razie choroby i macierzyństwa, jeżeli przerwa między tymi okresami albo między nimi i ubezpieczeniem chorobowym nie przekroczyła 30 dni.

Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego (bez tzw. okresu wyczekiwania) prawo do zasiłku przysługuje:

• absolwentom szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,

• ubezpieczonym, których niezdolność do pracy spowodowana została chorobą zawodową, wypadkiem w pracy (przysługuje im zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego) albo wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy )przysługuje im zasiłek z ubezpieczenia chorobowego),

• pracownikom, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego,

• posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji

Po ustaniu zatrudnienia, zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność ta trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała:

• nie później niż w ciągu 14 dni po ustaniu ubezpieczenia,

• nie później niż w ciągu 3 miesięcy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego - w razie choroby zakaźnej (lub innej), której okres wylęgania (lub okres ujawnienia objawów chorobowych) jest dłuższy niż 14 dni od początków choroby.

Zasiłek chorobowy wypłacany jest za każdy dzień niezdolności do pracy spowodowanej chorobą, tj. także za dni wolne od pracy.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia jeżeli osoba niezdolna do pracy:

• jest uprawniona do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,

• kontynuuje działalność zarobkową lub ją podjęła,

• jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

• nie nabyła prawa do zasiłku z powodu braku 30-dniowego nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.

Pracownik nie ma prawa do zasiłku chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy wystąpiła w czasie:

• urlopu bezpłatnego, wychowawczego,

• tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności

oraz w przypadkach, gdy niezdolność do pracy spowodowana została:

• w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia (stwierdzonego prawomocnym orzeczeniem),

• nadużyciem alkoholu - zasiłek nie przysługuje przez pierwsze 5 dni tej niezdolności,

• jeśli w czasie zwolnienia lekarskiego pracownik wykonuje inną pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia oraz gdy zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane.

Zasiłek chorobowy przysługuje tylko przez ściśle określony okres:

1) 182 dni - do okresu tego wlicza się okres wypłacania wynagrodzenia chorobowego, tj. 33 dni;

2) 270 dni - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej gruźlicą.

Do okresu tego wlicza się okresy:

• nieprzerwanej niezdolności do pracy,

• poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni. Oznacza to, że jeżeli w okresie 60 dni od zakończenia choroby nastąpi nawrót tej samej choroby, okresy pobierania zasiłku z tego tytułu sumuje się.

Jeżeli przerwa z tytułu niezdolności do pracy trwała dłużej niż 60 dni, okres zasiłkowy należy liczyć od nowa.

Jeżeli natomiast między poszczególnymi okresami niezdolności do pracy, spowodowanymi różnymi chorobami, wystąpi choćby jeden dzień przerwy, w którym ubezpieczony był zdolny do pracy, okres zasiłkowy liczy się od nowa.

Wysokość miesięcznego zasiłku chorobowego wynosi 80% podstawy wymiaru, z następującymi wyjątkami:

• 70% podstawy wymiaru - za okres pobytu w szpitalu,

• 100% podstawy wymiaru, jeżeli niezdolność do pracy:

a) przypada w okresie ciąży,

b) powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów,

c) powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

Ilekroć przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego lub jego wysokości okres jest oznaczony w miesiącach, za miesiąc uważa się 30 dni.

Przepisy ustawy „zasiłkowej" stanowią, że przy ustalaniu podstawy wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego, zasiłku macierzyńskiego i zasiłku opiekuńczego stosuje się odpowiednio przepisy określające zasady ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego.

Świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne jest przedłużeniem zasiłku chorobowego i przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Świadczenie to przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.

Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego ustalana jest od podstawy wymiaru zasiłku chorobowego i wynosi:

• 90% podstawy wymiaru za okres pierwszych trzech miesięcy, następnie

• 75% tej podstawy za pozostały okres, lub

• 100% podstawy wymiaru -jeżeli niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje:

• za okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia,

• w okresie urlopu bezpłatnego, wychowawczego,

• w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności,

• za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego,

• za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy:

a) ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,

b) kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby,

c) nie nabyła prawa do zasiłku chorobowego w czasie ubezpieczenia,

d) jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

e) podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,

• osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,

• osobie uprawnionej do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub do świadczenia przedemerytalnego oraz osobie uprawnionej do urlopu dla poratowania zdrowia, udzielonego na podstawie odrębnych przepisów,

• za cały okres niezdolności do pracy, jeżeli niezdolność ta spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez ubezpieczonego (okoliczności te stwierdza się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu).

Jeżeli osoba ubezpieczona wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, traci prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za cały okres tego zwolnienia.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane.

Zasiłek wyrównawczy

Zasiłek wyrównawczy przysługuje tylko ubezpieczonemu będącemu pracownikiem ze zmniejszoną sprawnością do pracy, wykonującemu pracę:

• w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej,

• u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy, dostosowanym do ptrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy, jeżeli jego miesięczne wynagrodzenie otrzymywane podczas tej rehabilitacji jest niższe od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia osiąganego przed rehabilitacją.

Zasiłek macierzyński

Zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonej, która w okresie ubezpieczenia chorobowego albo w okresie urlopu wychowawczego:

• urodziła dziecko;

• przyjęła na wychowanie dziecko w wieku do 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego - do 10 roku życia, i wystąpiła do sądu opiekuńczego w sprawie jego przysposobienia;

• przyjęła na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej niespokrewnionej z dzieckiem, dziecko w wieku do 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego - do 10 roku życia.

Zasiłek macierzyński przysługuje przez okres:

• 18 tygodni przy pierwszym porodzie,

• 20 tygodni przy każdym następnym porodzie,

• 28 tygodni w razie urodzenia więcej niż jednego dziecka przy jednym porodzie.

Pracownica, która wychowuje dziecko przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej pełniącej zadania pogotowia rodzinnego, gdy urodzi pierwsze dziecko, ma prawo do 20 tygodni (140 dni) urlopu i zasiłku macierzyńskiego. Uprawnienie tej pracownicy do urlopu i zasiłku macierzyńskiego w wymiarze 20 tygodni jest analogiczne do sytuacji urodzenia drugiego i kolejnego dziecka.

Przy udzielaniu urlopu macierzyńskiego i urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego obowiązuje zasada, zgodnie z którą tydzień urlopu odpowiada 7 dniom kalendarzowym. Jeżeli pracownica nie korzysta z urlopu macierzyńskiego przed przewidywaną datą porodu, pierwszym dniem urlopu macierzyńskiego i wypłaty z tego tytułu zasiłku macierzyńskiego jest dzień porodu.

Zasiłek macierzyński przysługuje również w razie urodzenia dziecka po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało w okresie ciąży:

- wskutek ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy,

- z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu.

Pracownica ma prawo do przerwania urlopu macierzyńskiego po 14 tygodniach po porodzie, aby z pozostałej części korzystał ojciec dziecka.

W przypadku urodzenia martwego dziecka lub jego zgonu w okresie pierwszych 8 tygodni życia matka będzie mogła wykorzystać urlop w wymiarze 8 tygodni; w razie zgonu dziecka po upływie 8 tygodni przysługuje już tylko 7-dniowy urlop.

Zasiłek nie przysługuje:

• jeżeli ubezpieczona zachowuje prawo w danym miesiącu do wynagrodzenia,

• w okresie urlopu bezpłatnego,

• w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności.

Zasiłek macierzyński wynosi 100% podstawy wymiaru ustalanej według zasad obowiązujących dla zasiłków chorobowych.

Zasiłek opiekuńczy

Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu podlegającemu obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad:

1) dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w przypadku:

a) nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza,

b) porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki,

c) pobytu małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej;

2) chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat;

3) innym chorym członkiem rodziny.

2. Za członków rodziny uważa się małżonka, rodziców, teściów, dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku ponad 14 lat - jeżeli pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki.

3. Za dzieci w rozumieniu ust. 1 i 2 uważa się dzieci własne ubezpieczonego lub jego małżonka oraz dzieci przysposobione, a także dzieci obce przyjęte na wychowanie i utrzymanie.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres zwolnienia od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki, nie dłużej jednak niż przez 60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad dzieckiem do lat 8. i chorym dzieckiem do lat 14., albo 14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad dzieckiem w wieku ponad 14 lat lub innymi chorymi członkami rodziny. Łączny okres wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu opieki nad dziećmi i innymi członkami rodziny z różnych przyczyn i bez względu na liczbę członków rodziny wymagających opieki, nie może przekroczyć 60. dni w roku kalendarzowym.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, że nie ma innych członków rodziny mogących zapewnić opiekę. W przypadku sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do lat 2., zasiłek opiekuńczy przysługuje nawet wówczas, gdy są inni członkowie rodziny mogący zapewnić opiekę.

Zasiłek przysługuje ubezpieczonym podlegającym obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu.

Podstawę wymiaru zasiłku dla pracowników stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy.

Do ustalenia podstawy wymiaru przyjmuje się przychód stanowiący podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu potrąconych przez pracodawcę składek na ubezpieczenia społeczne. Oprócz składników przysługujących za okresy miesięczne, w podstawie wymiaru zasiłku uwzględnia się składniki wynagrodzenia przysługujące za okresy dłuższe. W podstawie wymiaru nie uwzględnia się składników, które nie są pomniejszane za okres pobierania zasiłku. Dla pracowników zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy podstawa wymiaru nie może być niższa od minimalnego wynagrodzenia, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 15,71% tego wynagrodzenia.

Podstawę wymiaru zasiłku przysługującego ubezpieczonemu nie będącemu pracownikiem stanowi przeciętny miesięczny przychód, od którego opłacana jest składka na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 15,71% podstawy wymiaru składek na to ubezpieczenie, z okresu 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie prawa do zasiłku.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje w wysokości 80% wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku.

 

Podstawowym dokumentem stanowiącym podstawę do wypłaty zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad chorym dzieckiem lub chorym członkiem rodziny jest zaświadczenie lekarskie wystawione na formularzu ZUS ZLA. Ubezpieczony występujący o wypłatę zasiłku składa również wniosek o uzyskanie tego zasiłku na druku ZUS Z-15.

Wyliczenie zasiłku (wynagrodzenia) chorobowego przebiega zgodnie z kolejnymi punktami:

1. ustalenie wynagrodzenia branego do podstawy wymiaru z 12 miesięcy,

2. pomniejszenie wynagrodzenia za poszczególne miesiące z póz. l o kwoty składek na ubezpieczenie społeczne (w wysokości 18,71 % za miesiące do 30.06.2007 i w wysokości 15,71 % za miesiące z okresu od 01.07.2007), potrącone z przychodów pracownika,

3. ustalenie podstawy wymiaru, tj. przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego, jako ilorazu sumy wynagrodzeń z poz. 2 (pomniejszonych o składki ZUS sfinansowane przez pracownika — w wysokości 18,71 % za miesiące z okresu do 30.06.2007 i w wysokości 15,71 % za miesiące z okresu od 01.07.2007) przez liczbę miesięcy branych pod uwagę,

4. wyliczenie stawki dziennej za l dzień choroby poprzez podzielenie kwoty z poz. 3 przez 30 dni,

5. wyliczenie 80% (lub 100%) stawki dziennej za 1 dzień choroby

6. ustalenie kwoty wynagrodzenia (lub zasiłku chorobowego) poprzez pomnożenie dniówki przez ilość dni niezdolności do pracy.

KURS SPECJALISTÓW PERSONALNYCH

I DZIAŁÓW KADR

7

---