............................. dnia .....................

......................................

pieczątka firmy

( proszę wybrać właściwy adres )

Nr rej. ....................................

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu

ul. Zielonego Dębu 22

51-621 Wrocław

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu

oddział w Jeleniej Górze

ul. Wincentego Pola 8a

58-500 Jelenia Góra                        

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu oddział w Legnicy

ul. Lotnicza 15

59-220 Legnica                          

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu oddział w Wałbrzychu

pl. Generała Andersa 136

58-304 Wałbrzych

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu oddział w Kłodzku

pl. B.Chrobrego 20b

57-300 Kłodzko

Zwracam się z prośbą o przesunięcie terminu realizacji niżej wymienionych decyzji zawartych w nakazie nr _ _ / _ _ _ _ _ / K _ _ _ / Ws _ _ / _ _ _ _ z dnia
_ _ - _ _ - _ _ _ _ r.

decyzja nr ......... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

decyzja nr ......... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

decyzja nr ......... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

decyzja nr ......... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

..............................

pieczątka i podpis

---