, dnia

(miejscowość, data)

Sąd Okręgowy

w

Wydział Cywilny

Powódka:

(imię i nazwisko, adres)

Pozwany:

(imię i nazwisko, adres)

(imię i nazwisko, adres)

pozew o rozwód

Wnoszę o:

1. rozwiązanie małżeństwa powódki (imię i nazwisko) z pozwanym (imię i nazwisko) , zawartego (data) w Urzędzie Stanu Cywilnego w (miejscowość) (nr aktu małżeństwa) z winy pozwanego (imię i nazwisko) ,

2. przyznanie powódce prawa wykonywania władzy rodzicielskiej nad dzieckiem stron (imię i nazwisko) , urodzoną (data) w (miejscowość) , zamieszkałej przy ulicy (adres) ,

3. zobowiązanie pozwanego do ponoszenia kosztów utrzymania dziecka stron (imię
   i nazwisko) w wysokości zł miesięcznie - kwota płatna co miesiąc do rąk powódki,

4. zabezpieczenie roszczenia o ponoszenie kosztów utrzymania dziecka stron poprzez zobowiązanie pozwanego do uiszczania kwoty zł miesięcznie do czasu ukończenia sporu do rąk powódki,

5. zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu według norm przepisanych.

Jednocześnie wnoszę o powołanie na świadka:

- (imię i nazwisko świadka) , zamieszkałą przy ulicy (adres) na okoliczność zdolności pozwanego do wypełniania roli ojca.

Uzasadnienie

(Pozew należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia:

Strony zawarły związek małżeński przed kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego
w (miejscowość) (data) . Ze związku tego pochodzi dziecko stron - (imię i nazwisko dziecka) , urodzona (data) .

Dowody:

- odpis aktu małżeństwa,

- odpis aktu urodzenia (imię i nazwisko dziecka) .

Powódka oświadcza, że między stronami nastąpił zupełny i trwały rozkład pożycia. Rozkład pożycia nastąpił z winy pozwanego. Pozwany od kilku lat nie interesował się już życiem rodzinnym. Stan ten stale się pogłębiał wraz z upływem czasu, pomimo wielu prób poprawy sytuacji ze strony powódki. W (data) pozwany powiadomił powódkę o bliskich relacjach z inną kobietą. Fakt ten był bezpośrednim powodem rozpadu wszelkich więzi małżeńskich między stronami - uczuciowych, fizycznych i majątkowych. W (data) pozwany wyprowadził się z domu zamieszkiwanego wspólnie z powódką.

Pozwany nigdy nie interesował się sprawami dziecka stron. Główny ciężar jego wychowania przez cały okres małżeństwa spoczywał na powódce. Pozwany oświadczył, że nie potrafi zajmować się dziećmi i nie umie należycie wypełniać roli ojca.

Biorąc pod uwagę powyższe powódka uważa za uzasadnione przyznanie jej wyłącznego prawa wykonywania władzy rodzicielskiej.

Dowody:

- przesłuchanie stron,

- zeznania świadka (imię i nazwisko świadka) .

Powódka, jako (wykonywany zawód) zarabia zł brutto miesięcznie, natomiast zarobki pozwanego sięgają zł brutto miesięcznie. Powódka uważa za celowe obciążenie pozwanego częścią kosztów ponoszonych w związku z utrzymaniem i wychowaniem wspólnego dziecka.

Dowody:

- zaświadczenie o zarobkach powódki,

- przesłuchanie stron,

- wykaz wydatków związanych z utrzymaniem i wychowaniem dziecka stron.)

(podpis)

Załączniki:

(należy wymienić i załączyć wszystkie dokumenty, które zostały wskazane w treści pisma lub potwierdzają przywołane fakty)

1. odpis aktu małżeństwa,

2. odpis aktu urodzenia (imię i nazwisko dziecka) ,

3. zaświadczenie o zarobkach powódki,

4. wykaz wydatków związanych z utrzymaniem i wychowaniem dziecka stron,

5. odpis pozwu i załączników.

---