REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY
Lp |
Nr i data sporządzenia protokołu
|
Imię i nazwisko poszkodowanego |
Miejsce, data i godzina wypadku |
Skutki wypadku |
Czas trwania niezdolności do pracy |
Krótki opis okoliczności wypadku |
Uznanie wypadku tak/nie |
Data przekazania wniosku do ZUS |
Wypłacono świadczenia tak/nie |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|