Pieczątka szkoły/placówki Łódź, ...................................

Nr .....................................

ZAŚWIADCZENIE

Dyrektora Szkoły na stopień awansu zawodowego nauczyciela dyplomowanego
zgodnie z § 9 ust.1 pkt 2 lit. a, b, c, d

rozporządzenia MENiS z dnia 1 grudnia 2004r., w sprawie uzyskiwania

stopni awansu zawodowego przez nauczycieli
(Dz. U. z 2004r. nr 260, poz.2593 ze zmianami)

/dotyczy nauczycieli odbywających pełny staż w jednej szkole/placówce/

Imię i nazwisko nauczyciela .......................................................

Data i miejsce urodzenia nauczyciela .........................................................

1. Miejsce i wymiar zatrudnienia nauczyciela w okresie stażu

(nazwa i adres szkoły) (wymiar zatrudnienia)

........................................................... .....................................................

2. Stwierdzam, że Pan/Pani ..............................................

przed rozpoczęciem stażu spełnił(a) wymóg określony w art. 9d ust. 4 ustawy z dnia 26 stycznia 1982r.- Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006r., Nr 97, poz. 674, ze zm.).

3. Informacja o odbytym stażu:

1) nauczyciel odbył staż na stopień nauczyciela dyplomowanego w wymiarze

...................................w dniach od ............................do .....................................

2) nauczany w okresie stażu przedmiot/y lub rodzaj prowadzonych zajęć:
.....................................w wymiarze .....................

3. Informacja o wymiarze zatrudnienia nauczyciela i nauczanym przez niego przedmiocie lub rodzaju prowadzonych zajęć w dniu wydania zaświadczenia.

W dniu wydania zaświadczenia nauczyciel zatrudniony był w wymiarze: .................................

na stanowisku nauczyciela przedmiotu: .......................................

4. Data zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego nauczyciela: ...............................

5. Data złożenia przez nauczyciela sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego
......................................................

6. Informacja o ocenie dorobku zawodowego za okres stażu

• data dokonania oceny dorobku zawodowego .................................

• uzyskana ocena ..............................

• data przyjęcia oceny przez nauczyciela ................................

Łódź,..................................... ....................................................

miejsce i data pieczęć i podpis dyrektora szkoły

2

---