NAZWA ORGANIZATORA STAŻU - Pieczęć:
Lista obecności bezrobotnego odbywającego staż za: miesiąc………………………………., …............... rok
……………………………………………… ……………………………... Imię i nazwisko bezrobotnego odbywającego staż data urodzenia odbywającego staż
Dzień miesiąca	Podpis bezrobotnego odbywającego staż	Podpis organizatora stażu lub opiekuna bezrobotnego odbywającego staż
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Poszczególne litery na druku oznaczają: W - dzień wolny za każde 30 dni kalendarzowe odbywania stażu udzielony na podstawie art. 53 ust. 7a Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy - teks jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z póź. zm). C - choroba lub opieka (udokumentowane zwolnieniem lekarskim na druku ZUS ZLA wystawione na Powiatowy Urząd pracy w Janowie Lubelskim, NIP 862 - 100 - 75 - 92) ; W przypadku wystąpienia innej nieobecności bezrobotnego odbywającego staż należy wpisać słownie przyczynę tej nieobecności.

………………………………………………………………

Pieczęć imienna i podpis organizatora stażu lub osoby działającej w jej imieniu.

---