PŁATY CZOŁOWE CZĘŚĆ II

1. Sztywność a uszkodzenie mózgu.

Sztywność jest to wielowymiarowe pojecie, które można definiować jako

• brak elastyczności w podejściu do wielu sytuacji

• zmniejszenie zdolności przechodzenia od jednego pojęcia do innego

• brak giętkości, perseweracja, zachowania stereotypowe

• niezdolność do zmiany własnego nastawienia, gdy wymagają tego warunki

• trudność ze zmianą starych utrwalonych nawyków w obecności nowych wymagań

• opór wobec przełączania się ze starych sposobów różnicowania na nowe

• trzymanie się obecnie stosowanego sposobu wykonywania zadania w sposób nieadekwatny do sytuacji

• brak zmienności reakcji

Perseweracje lub brak elastyczności zachowania są najbardziej widoczne wówczas, gdy zadanie jest trudne, a pacjent jest zmęczony. Najlepszym objawem diagnostycznym uszkodzenia mózgu jest jednak stały brak elastyczności, niezależny od sytuacji.

Testy ujawniające brak elastyczności (wg Walsha, a nie wg Mojs!):

• Goldsteina - Scheerera

• część baterii Halsteada

• Test Sortowania Kart Wisconsin (kiedy pacjenci utrwalą sobie jakiś konkretny sposób reagowania, np. według koloru, nie są w stanie dostrzec możliwości zmiany, wykazują dysocjację między zdolnością do zwerbalizowania wymagań testu a zdolnością do posłużenia się zwerbalizowanymi zasadami w celu pokierowania własnym zachowaniem; jest to niezdolność do łatwej zmiany nastawienia na sposób reagowania stosownie do zmiennych sygnałów otoczenia)

• labirynt z użyciem rylca

• wkładanki

• uczenie się par skojarzeń

• rozwiązywanie problemów

• testy skojarzeń słownych

• paradygmat transferu negatywnego (czyli opóźnienie uczenia się czynności spowodowane uprzednim zaangażowaniem w jakąś inną czynność, np. posługiwanie się starymi reakcjami w nowych sytuacjach, w których reakcje te są niewłaściwe)

Brak elastyczności jest szczególnie widoczny po uszkodzeniu płatów czołowych, w szczególności okolic:

• przedczołowych

• części grzbietowo - bocznej

Warto pamiętać, że brak elastyczności zachowania występuje nie tylko przy lezjach czołowych, ponieważ zaobserwowano perseweracje również po uszkodzeniu płata ciemieniowego lub skroniowego. Podejrzewano, że obniżenie poziomu inteligencji jest ściśle powiązane z brakiem elastyczności zachowania. Badania pokazały, że:

• obniżenie poziomu inteligencji nie musi być związane z większym ograniczeniem elastyczności

• brak elastyczności może istnieć bez obniżonego poziomu inteligencji

Łuria wysunął hipotezę o istnieniu dwóch rodzajów perseweracji czołowej, związanych z dwoma różnymi układami neuronalnymi:

1. pierwszy typ - „zespół przedruchowy” - polega na przymusowym powtarzaniu zaczętego ruchu, lecz pacjent jest w stanie przełączyć się z jednej czynności na inną; patologiczna inercja dotyka tylko efektorów, a realizacja programu jako całości nie jest zaburzona (głębokie lezje w okolicy przedruchowej, obejmujące struktury podkorowe)

2. drugi typ reprezentuje to, co Łuria nazwał inercją samego programu czynności; wykonawszy wymagane zadanie, pacjent nie jest w stanie przejść do jakiegokolwiek innego zadania, wbrew poleceniu kontynuuje wykonywanie pierwszego zadania, a którym się zablokował; inercja obejmuje sam schemat działania i wykonanie programu staje się niemożliwe, instrukcja słowna nie reguluje ich zachowania, traci rolę regulacyjną i wymagany program zostaje zastąpiony stereotypem ruchowym, „lekceważenie instrukcji” (uszkodzenia przednich, czyli podstawno - przyśrodkowych części płatów czołowych)

2. Amnezja czołowa

Amnezji czołowej nie wolno mylić z zaburzeniami amnestycznymi przy uszkodzeniu płata skroniowego. W przypadku amnezji czołowej charakterystyczne jest rozbicie całej struktury zachowania spowodowane dużą rozpraszalnością oraz patologiczną inercją. W takich przypadkach nie ma prawdziwej amnezji (ani ogólnej, ani częściowej), a po „pustych” dwuminutowych lub dłuższych przerwach obserwuje się dobre odtwarzanie. Defekt odzyskiwania z magazynu pamięci jest spowodowany przez niezdolność do stworzenia stałego zamiaru zapamiętania w połączeniu z niezdolnością do przełączania się z jednej grupy śladów na drugą. Zaburzenie dotyczy zatem pamięci świeżej. Pacjent posiadając informacje niezbędne do rozwiązania problemu, zachowuje się tak, jakby zapomniał sposobu postępowania. Defekt pamięci polega tu zatem na trudnościach z wykorzystaniem wcześniej przyswojonego materiału, programy rządzące realizacją strategii umysłowych ulegają stłumieniu. Podczas eksperymentów, w których wykorzystywano labirynt (z użyciem rylca) pacjenci z uszkodzeniami płatów czołowych przejawiali charakterystyczne cechy zachowania: zachowywali się tak, jakby nie znali instrukcji i często postępowali wbrew regułom, w każdej próbie popełniali ten sam błąd. Nie byli zdolni do korzystania z uprzedniego doświadczenia, nie uczyli się na błędach.

3. Zachowanie werbalne

Przy uszkodzeniach płata czołowego występują dwie główne formy afazji:

• afazja Broki

• transkorowa afazja ruchowa

Zaburzenia zachowania werbalnego dotyczą:

1. powtarzania i regulacyjnej funkcji mowy (zachowanie sterowane werbalnie):

• pojawiają się perseweracje oraz echolalie

• pacjentom nie sprawia trudności powtarzanie poszczególnych wyrazów lub zdań, całkiem dobrze radzą sobie z ciągiem niepowiązanych wyrazów

• trudno im powtórzyć te same wyrazy w innej kolejności, persewerują wcześniejszy układ

• zaburzenie werbalnej regulacji zachowania ujawnia się najwyraźniej, gdy od pacjenta wymaga się zachowania sekwencyjnego, np. ułożenie żetonów w konkretnej kolejności - jego własna mowa wewnętrzna ani zachowania werbalne innych osób nie wpływa na jego zachowanie

2. fluencji słownej (głównie uszkodzenie lewej okolicy przedczołowej)

• pacjentów z uszkodzeniami płatów czołowych charakteryzuje ogólny brak spontaniczności i działania dowolnego (adynamia), współwystępuje to ze zubożeniem mowy „od siebie” oraz ograniczeniem wypowiedzi pacjenta (bierne odpowiadanie na pytania)

• Test Fluencji Słownej Benton'a - pacjenci z uszkodzeniami obustronnymi oraz lewego płata czołowego mieli niższe wyniki niż osoby z uszkodzeniami prawego płata czołowego; występowały perseweracje (semantyczne i morfologiczne) oraz niezdolność postępowania zgodnie z instrukcją; Perret uważa, że trudność, która odpowiada za niskie wyniki polega na tym, że aby poprawnie wykonać zadanie, pacjent musi powstrzymać nawyk używania słów zgodnie z ich znaczeniem, ponieważ prosi się o poszukiwanie słów wg początkowej litery, a nie wg znaczenia, oczekuje się zatem tłumienia nawyku posługiwania się słowami zgodnie z ich znaczeniem

• wg Łurii nazwanie przedmiotu jest złożonym procesem, który wymaga wyodrębnienia kluczowych cech obiektu oraz przydzielenia do kategorii, proces ten obejmuje hamowanie niewłaściwych reakcji oraz wybiórcze dobranie odpowiednich określeń → pacjenci nie mogą zahamować skojarzeń nie na temat, tracą kontrolę nad hamowaniem, widać to dobrze w badaniu podtestem Słownik (WAIS) oraz w teście Stroopa

3. aleksji czołowej ( = aleksja trzeciego typu)

• osoby z aleksją czołową są w stanie przeczytać niektóre słowa , zwłaszcza rzeczowniki i czasowniki, lecz nie potrafią przeczytać innych wyrazów, ważnych z punktu widzenia składni, takich jak przyimki i określenia wzajemnych relacji (aleksja syntaktyczna), nie są w stanie przeczytać poszczególnych liter (aleksja liter)

4. Trudności percepcyjne

1. efekt Auberta - kiedy prosi się badanych o wyrównanie do pionu świecącego pręta w ciemnym pokoju, zwykle potrafią wykonać to zadanie z dość dużym stopniem dokładności. Jeśli jednak głowa lub całe ciało osoby badanej odchyla się od pionu, to spostrzegany pion ulega przesunięciu w stronę przeciwną do kierunku nachylenia ciała, w stopniu proporcjonalnym do kąta nachylenia głowy lub ciał. Prościej: pacjenci mieli zatem problem z pionowym ustawieniem pręta wtedy, gdy ich głowa lub ciało były pochylone:)

2. przeszukiwanie wzrokowe i analiza złożonego materiału

• Test Pola Przeszukiwania - pacjenci wykazują „subtelny, lecz trwały deficyt przeszukiwania wzrokowego”, gorsze wykonanie zadania niż grupa kontrolna, nieproporcjonalnie wolniej znajdowali obiekty po stronie przeciwległej do uszkodzenia

• analiza ruchu gałek ocznych - zaburzenie procesu eksploracji obrazków złożonych przejawiało się:

- wydłużeniem czasu rozpoznawania obrazków eksponowanych w przeciwległej połowie pola widzenia ( hipoteza: po uszkodzonej stronie nastąpiła utrata jakiegoś aspektu czynności, wskutek zmiany bądź przerwania połączeń między płatami potylicznymi a czołowymi)

- ograniczeniem wstępnej eksploracji wzrokowej, przymusowym fiksowaniem wzroku na jednym czy dwóch szczegółach, na które zwrócono uwagę badanego

• obrazki tematyczne oraz Historyjki Obrazkowe (z WAIS) - Łuria uważał brak wstępnej analizy wzrokowej za podstawową przyczynę tego, że pacjentom nie udaje się uchwycić sensu obrazków tematycznych. Formułują hipotezę dotyczącą znaczenia obrazka na podstawie bardzo ograniczonej analizy wstępnej i stawiają hipotezę „impulsywną”. Nie dokonują dalszej eksploracji, która przyniosłaby dodatkowe informacje. Pacjent czołowy fiksuje wzrok w jakimś punkcie i impulsywnie podaje pierwszą hipotezę jaka przychodzi mu na myśl. W podteście z WAIS pacjenci wykazują bezkrytycyzm i wprowadzają mało zmian w układzie obrazków, a następnie opowiadają słabo powiązaną historyjkę, w której brak logicznego związku między poszczególnymi elementami serii, wykazują tendencję do pozostawiania całej serii lub części pokazanych obrazków w nie zmienionej kolejności (szczególnie prawostronne uszkodzenia płata czołowego)

3. odwracalna perspektywa

• oglądanie podwójnego sześcianu Neckera - częstość zmian polegająca na odwróceniu perspektywy jest znacznie niższa u osób z jednostronnymi uszkodzeniami płata czołowego niż u pacjentów z uszkodzeniami w innych okolicach mózgu, najmniejsza była u osób z uszkodzeniem prawego płata czołowego, u osób z obustronnym uszkodzeniem częstość zmiany była wyższa niż w grupie kontrolnej (zdrowe osoby)

5. Lateralizacja a płaty czołowe

Trudności werbalne występujące przy lewostronny uszkodzeniach czołowych:

1. ograniczenie spontaniczności wypowiedzi przy braku zaburzeń artykulacyjnych

2. trudności w znajdywaniu słów lub zwrotów, agramatyzm

3. upośledzenie procesów myślenia werbalnego

Benton badał zagadnienie wpływu lateralizacji uszkodzeń czołowych, posługiwał się testami ujawniającymi asymetrię półkulową:

1. testy lewopółkulowe

- pomiar fluencji słownej

- uczenie się par słów skojarzonych

2. testy prawopółkulowe

- trójwymiarowy test praksji konstrukcyjnej

- kopiowanie figur geometrycznych według wzoru

3. testy obustronne

- przysłowia Grohama

- test orientacji w czasie

Wyniki świadczą o istnieniu różnic międzypólkulowych po uszkodzeniu płatów czołowych:

1. pacjenci z uszkodzeniem lewego: gorsze wyniki w teście fluencji, ponadto lewa półkula odgrywa większą rolę w planowaniu i programowaniu działania, mają zatem trudności w zadaniach, w których badany sam decyduje o porządku reagowania.

2. pacjenci z uszkodzeniem prawego: gorsze wyniki w testach praksji oraz kopiowania figur

6. Adynami czołowa

Zespół obserwowany głównie przy obustronnych uszkodzeniach przyśrodkowych części płatów czołowych. Określany jest jako defekt wolicjonalnej regulacji pobudzenia (przerwanie połączeń między komponentami mechanizmów pobudzenia w korze nowej oraz pniu mózgu). Objawy:

• pacjent jest mniej aktywny niż zwykle

• niewiele mówi „od siebie”, sam nie zaczyna rozmowy, nie wypowiada się spontanicznie, ale odpowiada na pytania adekwatnie

• spokojne zachowanie

• niezdolność do wytworzenia i utrzymania własnej motywacji ( przeszkoda w rehabilitacji!)

• ogólnie akinetyczny, pozostaje dłuższy czas w tej samej pozycji

• może dojść do mutyzmu akinetycznego, czyli zaburzenia świadomości charakteryzującego się brakiem reakcji przy pozornym stanie czuwania, pacjent ma otwarte oczy, lecz ani nie mówi, ani się nie porusza, badający nie może porozumieć się z pacjentem (obserwuje się również po obustronnym uszkodzeniu zakrętu obręczy, uszkodzeniu w pobliżu wodociągu Sylwiusza)

7. Płaty czołowe a osobowość

Rezultat operacji psychochirurgicznej jest zadowalający jeśli stwierdzi się zmianę osobowości pacjenta w porównaniu z jego osobowością z okresu przedoperacyjnego. Wskazaniem do operacji jest „utrwalony stan udręczającego martwienia się sobą”:) Przy użyciu MMPI oceniono pooperacyjne zmiany osobowości u 100 pacjentów. Stwierdzono znaczne obniżenie średnich grupowych, największe obniżenie wyników w skalach:

• Depresji

• Histerii

• Psychastenii

• Schizofrenii

Niekorzystna zmiana nastąpiła w skali Siły Ego, która mierzy (podobno) utajoną zdolność do integracji osobowości, potencjał osobowości niezbędny do radzenia sobie w różnych sytuacjach. Lobotomia może prowadzić zatem do osłabienia konstruktywnych sił osobowości. Poprawę obserwowano w pozycjach, które odnosiły się do nadmiernego przejmowania własną osobą: bolesne ruminacje, rozpamiętywanie, martwienie, niepokój o zdrowie psychiczne czy somatyczne. Poprawa dotyczyła również elementów inwentarza dotyczących introwersji oraz obniżonego nastroju, lęków, fobii. Operacja w mniejszym stopniu zmniejszyła natręctwa, a urojenia i omamy pozostały bez zmian. Jest zatem skuteczna o tyle, o ile u pacjentów występował zespół ruminacji wywołujących silne napięcie. W związku z tym kwalifikacja do operacji powinna opierać się na symptomatologii, a nie nozologii.

8. Zmiany poznawcze po zmodyfikowanej leuktomii

1. grzbietowo - boczna powierzchnia płatów czołowych: deficyt intelektualny

2. podstawno - przyśrodkowa powierzchnia płatów czołowych: nie powoduje deficytów intelektualnych mierzonych za pomocą standaryzowanych testów inteligencji, mogą natomiast powodować:

• trudności z planowaniem - układanie wzorów z klocków Kohsa, test klosków w wersji Goldsteina i Scherera

• hamowanie raz wzbudzonych tendencji do reagowania - Test Labiryntów Porteusa, labirynt rylcowy

• brak elastyczności zachowania - test sortowania według koloru lub kształtu

• operowani pacjenci różnią się od pozostałych większą konkretnością wypowiedzi, trudnością ze zmianą nastawienia oraz z utrzymywaniem właściwej kolejności prawidłowych reakcji, dysocjacją między tym co mówią, a tym, jak działają

---