DIAGNOZA NEUROPSYCHOLOGICZNA

W rozwoju neuropsychologii zmieniły się koncepcje wyjaśniające związek mózg - zachowanie. Bardzo duży wpływ na stan współczesnej diagnozy odegrały :

- propozycja sformułowana w teorii układów funkcjonalnych Łurii, oraz

- zasady procesu diagnostycznego zawarte w modelu poznawczym.

Po drugie, neuropsychologia kliniczna jako dziedzina stosowana znacznie rozszerzyła zakres zagadnień w stosunku do tradycyjnego opisu behawioralnych konsekwencji tzw. ogniskowych uszkodzeń mózgu, czyli uszkodzeń tkanki mózgowej z ograniczoną lokalizacją , co implikowało analityczny opis zaburzeń.

Diagnoza neuropsychologiczna obejmuje obecnie przypadki rozsianych uszkodzeń mózgu,

-ocenę stanu funkcjonowania mózgu u osób z psychozami,

-neuropsychologiczną ocenę mózgowych dysfunkcji w ontogenezie,

-dziedzinę neuropsychologii sadowej,

-problemy stanu osób ze schorzeniami somatycznymi, uzależnieniami itp.

Po trzecie, w związku z szerszym wykorzystaniem metod neuroobrazowania mózgu, coraz większego znaczenia nabiera dyskusja nad kwestiami celów i zadań diagnozy.

Mniejszą niż kiedyś rolę odgrywa tzw. diagnoza organiczna, natomiast większego znaczenia nabiera diagnoza funkcjonalna i ekologiczna.

Po czwarte, z kwestiami celów, zadań i klinicznego znaczenia diagnozy neuropsychologicznej pozostają w ścisłym związku dyskusje nad trafnością i rzetelnością narzędzi diagnostycznych, a szerzej nad wartością stosowanych modeli postępowania diagnostycznego.

Cele i zadania diagnozy neuropsychologicznej

Tradycyjnym zadaniem diagnozy neuropsychologicznej było wykrycie i ustalenie lokalizacji uszkodzenia mózgu ( szerzej dysfunkcji spowodowanej patologicznymi zmianami strukturalnymi lub czynnościowymi w tkance mózgowej) na podstawie wskaźników behawioralnych ( zaburzeń zachowania w wykonaniu zadania - testu psychologicznego) czyli tzw. diagnoza „organiczności”. Znaczenie oceny „organicznej” Mapou (1988) poddaje krytyce. Autor ten dyskutuje kwestie diagnostycznej wartości powszechnie stosowanych w neuropsychologii procedur, służących detekcji uszkodzeń mózgu. Procedury te to Halstead Rejtan Bartery -HRB; Bateria Łuria - Nebraska i WAIS. Zdaniem Mapou metody te nie mają trafności w detekcji uszkodzenia mózgu. Mapou proponuje zmienić pytanie o cel diagnozy. Jego zdaniem celem diagnozy jest pomiar i ocena funkcji poznawczych, a nie wykrycie uszkodzenia mózgu czyli test neuropsychologicznie trafny to taki, który z dużą dokładnością i precyzja opisuje czynności poznawcze, a nie test „czuły „ na stan funkcjonowania mózgu. Mapou przedstawia argumenty świadczące o tym, że pytanie o stan funkcjonowania mózgu jest mniej istotne w diagnozie. Po pierwsze, detekcja uszkodzenia „ sama w sobie” ma często małą użyteczność kliniczną. Po drugie, najbardziej ważnym klinicznie zadaniem jest opis funkcjonowania poznawczego pacjenta z uszkodzonym mózgiem. Ponadto rozwój technik neuroobrazowania mózgu dostarcza bezpośrednich bardziej precyzyjnych danych o stanie funkcjonowania mózgu niż pośrednie wnioskowanie ( na podstawie danych behawioralnych) charakteryzujące diagnozę neuropsychologiczną.

Jeżeli charakter zaburzeń poznawczych zostanie dokładnie opisany, to można będzie lepiej zrozumieć, w jaki sposób te dysfunkcje manifestują się u pacjentów z różnymi formami patologii zachowania.

W konkluzji Mapou stwierdza, że diagnoza neuropsychologiczna preferująca detekcję uszkodzeń mózgu nie ma racji bytu w obecnych warunkach. Należy zatem zmodyfikować cel i zadania diagnozy, a w konsekwencji cały paradygmat badawczy, w tym konstrukcje prób i zadań diagnostycznych oraz sposób analizy i interpretacji danych. Nie istnieją już warunki uzasadniające dalszy rozwój badań w kierunku ustalenia trafności i rzetelności testów neuropsychologicznych „czułych” na stan funkcjonowania mózgu ( w ujęciu funkcjonalno - organicznym czy kliniczno- pragmatycznym). Ustalenia te stanowią wstępny etap w postępowaniu diagnostycznym; następny etap to ocena rodzaju i kategorii funkcji poznawczych.

W diagnozie neuropsychologicznej ważną rolę pełni pomiar psychologiczny służący do opracowania profili zaburzeń funkcji poznawczych, co ma znaczenie w planowaniu terapii.

Inni autorzy jak Herzyk, Maruszewski, Łuria, Eblis, Evans nie zgadzaja się z Mapou na temat pomijania oceny stanu funkcji mózgu, twierdzą, że detekcja uszkodzeń mózgu nie polega na ocenie organiczności, ale obejmuje diagnozę objawów, etiologii, dynamiki zaburzeń z podkreśleniem związku między różnymi rodzajami schorzeń mózgu a odmiennością ich manifestacji behawioralnych. Na tym założeniu opiera się wiele współczesnych koncepcji neuropsychologicznych m.inn. Łurii. Istnieje zatem potrzeba ustalenia związku między dysfunkcja mózgu a zaburzeniami zachowania. W niektórych schorzeniach mózgowych zaburzenia zachowania podobne są do objawów w psychozach

, z kolei pacjenci psychiatryczni mogą mieć dysfunkcje mózgowe.

Neuropsychologiczna detekcja uszkodzeń okazuje się ciągle potrzebna w przypadku niejasności w ocenie przy użyciu standardowych procedur neurodiagnostycznych (np. gdy pacjent demonstruje symptomy symptomy, które mogą - lub nie - mieć charakter zmian neurologicznych). Również w schorzeniach mózgowych o charakterze urazów lub intoksykacji ( czyli schorzeń wycofujących się), ważne staje się określenie, czy pacjent przejawia symptomy dysfunkcji mózgowych, czy nie. W niektórych przypadkach np. ostrych stadiach schorzenia, na pierwszy plan wysuwa się diagnoza stanu funkcjonowania mózgu i objawów behawioralnych odzwierciedlających ten stan. Dotyczy to równie diagnozy zaburzeń u osób starszych. Sa to m.inn. problemy w różnicowaniu między pierwotną progresywną demencją a syndromem demencji w depresji.

Wyzwania stawiane obecnie diagnozie neuropsychologicznej wymagają szerokiego i elastycznego traktowania problemów diagnostycznych. Neuropsychologowie pracują w wielu dziedzinach klinicznych obejmujących „ostre” przypadki neurologiczne i neurochirurgiczne, zagadnienia psychiatryczne, ocenę stanu funkcji mózgowych w zależności od wieku jak i kwestie zróżnicowania objawów demencji pierwotnej od pseudodemencji u pacjentów geriatrycznych, ocenę w sądownictwie. W tej ostatniej - konieczne staje się wykrycie uszkodzeń mózgu , ocena stopnia zaburzeń, sporządzenie profilów psychologicznych zaburzeń. W tak kompleksowym ujęciu zawiera się równie propozycja Mapou, jak i wielu innych.

Diagnoza neuropsychologiczna nie jest synonimem diagnozy organicznej, ale detekcja uszkodzeń mózgu stanowi jej konieczny ( choć niewystarczający) warunek).

Fakt, że w świetle nowych odkryć należy zweryfikować terminy „ organiczny/funkcjonalny” nie eliminuje diagnozy różnicowej a tylko utrudnia wykrycie dysfunkcji mózgu i ustalenie zależności między rodzajem patologii organicznej a rodzajem zaburzeń zachowania. Zależności te mogą mieć zróżnicowany charakter np. objawy wynikające z uszkodzeń mózgu mogą być podobne do objawów psychotycznych. Z kolei pacjenci z psychozami mogą mieć nabyte uszkodzenia mózgu.

Drugi aspekt diagnozowania - systemowy (jakościowy) opis zaburzonych ( i zachowaniowych) czynności/ funkcji psychicznych umożliwia ocenę różnych aspektów funkcjonowania pacjenta z ustalonym rodzajem patologii mózgowej.

Podsumowując, cele diagnozy neuropsychologicznej - sformułowane jako systemowe ujęcie funkcji zaburzonych i niezaburzonych oraz wnioskowanie na tej podstawie o rodzaju dysfunkcji mózgowej, jak też opis indywidualnych cech zachowania pacjenta ze znanym rodzajem dysfunkcji mózgowej - stanowią istotę procesu diagnozowania neuropsychologicznego. Cele te są powszechnie akceptowane przez diagnostów, niezależnie od orientacji teoretycznej lub metodologicznej.

Czy zaburzenia emocjonalne mogą być trafnym wskaźnikiem diagnozy neuropsychologicznej?

Tradycja diagnozy neuropsychologicznej wiąże się z trafnym oszacowaniem stopnia i rodzaju zaburzeń funkcji ruchowych, percepcyjnych, językowych, pamięciowych w zależności od lokalizacji uszkodzenia mózgu. Natomiast procesy emocjonalne o naturze bardzo złożonej i wielowymiarowej nie odpowiadały temu pojęciu i nie były traktowane jako trafny wskaźnik oceny dysfunkcji mózgowej. Podkreślano raczej, że zmiany emocjonalne stanowią wynik interakcji miedzy zaburzeniami mechanizmów mózgowych regulujących zachowania emocjonalne a skutkami jakie ta dysregulacja wywiera na życie pacjenta. Taki klasyczny tok rozumowania diagnostycznego nie ma charakteru uniwersalnego zastosowania, ponieważ w niektórych dysfunkcjach mózgu zaburzenia emocji ( i osobowości) maja charakter dominujący, a czasami występują samodzielnie.

Dlatego tez próbuje się wyodrębnić charakterystyczne dla dysfunkcji mózgu cechy zaburzeń, wśród których Lezak (1983) wymienia „blokadę” i rozhamowanie emocjonalne, stany euforyczne, obniżenie wrażliwości emocjonalnej w interakcjach społecznych, jak również podwyższony poziom leku, nastrój depresji, apatię, unikanie kontaktów towarzyskich, negatywne nastawienie do rzeczywistości. Często obserwowane są także zaburzenia dynamiki emocji w postaci niestałości (labilności) emocjonalnej.

Najwięcej danych dotyczących związku mózg -emocje zgromadzono w badaniach nad mózgową asymetrią w zakresie emocji. Dlatego w ocenie neuropsychologicznej należy uwzględnić zmiany emocjonalne występujące w stronnych uszkodzeniach mózgu.

W przypadkach uszkodzeń półkuli lewej deficyty poznawcze w postaci dysfazji i dysleksji współwystępują z objawami depresji. Z kolei w uszkodzeniu prawej półkuli z objawami euforii i wtórnej manii zachodzi odblokowanie procesów emocjonalnych półkuli lewej. Neuropsycholog nie może ignorować obecności zaburzeń emocjonalnych, ponieważ maja one również podłoże mózgowe, neurobiologiczne.

Wielu neuropsychologów wyraża pogląd, ze złożony charakter zaburzeń emocjonalnych wymaga uwzględnienia wielu kategorii czynników ( co przedstawia tabela. (miejsce na tabelę 2).

Jaka jest trafność diagnozy neuropsychologicznej w „ niezlokalizowanych” uszkodzeniach mózgu?

Niezlokalizowane uszkodzenia powstają po urazach głowy, chorobach zwyrodnieniowych, czemu towarzyszy różnorodność i wielość zmian patologicznych w zachowaniu. Zdaniem Parkera (1996) problemy diagnozy neuropsychologicznej pacjentów z urazami głowy wiąże się z następującymi kwestiami.

- Występuje trwałość objawów w nieznacznych urazach czaszkowo-mózgowych. Objawy te manifestują się pod postacią bólów głowy, niepokoju, spowolnienia pamięci i uwagi i przetwarzania informacji. Część populacji pacjentów z nieznacznymi urazami mózgu ma trwałe trudności i problemy psychologiczne, które mogą przyjmować różny charakter, ale wszystkie z nich obniżają jakość życia pacjenta.

- Objawy neurologiczne pojawiają się w bardzo późnym okresie po urazie, należą do nich np. przypadki demencji presenilnej, epilepsji pourazowej.

- W wyniku zmian neurochemicznych ( zakłócenia w wydzielaniu kortyzolu i adrenaliny) występują objawy depresyjne, napady lęku, poczucie chronicznego zmęczenia. Symptomy te mogą tworzyć zespół stresu pourazowego.

- Zmiany emocjonalne i osobow0ości w przypadkach urazów głowy tworzą ciągle niejasny obraz kliniczny diagnozy zaburzeń emocjonalnych.

Czynniki te ograniczają trafność diagnozy neuropsychologicznej w przypadkach niezlokalizowanych uszkodzeń mózgu. Parker próbuje rozszerzyć przedmiot diagnozy. Proponuje uwzględnienie trzech kategorii funkcji:

funkcje/systemy podstawowe;

ekspresywne, percepcyjne i poznawcze;

funkcje adaptacyjne.

Obraz kliniczny zaburzeń związanych z urazami głowy tworzą interakcje dysfunkcji fizjologicznych, czuciowych, ruchowych, poznawczych, emocjonalnych i osobowościowych - wymienione w trzech kategoriach. Ten rodzaj diagnozy wiąże się ze współdziałaniem specjalistów z wielu dziedzin.

Zdaniem Parkera zastosowanie taksonomii ocenianych funkcji poprawia jakość wniosków diagnostycznych, chociaż nierozstrzygnięty pozostaje problem spójnej interpretacji wielu kategorii danych.

Czy na podstawie wyników diagnozy neuropsychologicznej można wnioskować o funkcjonowaniu pacjenta w życiu codziennym?

Czyli jak można prognozować na temat sprawności pacjenta w życiu codziennym.; jakie są konsekwencje uszkodzeń mózgu.

Najczęściej wymienia się trzy kategorie funkcjonowania w życiu codziennym:

1. zdolność do samodzielnego życia ( czy pacjent wymaga/nie wymaga opieki);

2. na poziomie procesów mentalnych np. czy jest zdolny do kontynuowania nauki;

3. wykonywania zawodu, kontynuowania pracy zawodowej.

Ogólnie można powiedzieć, że wyniki badań neuropsychologicznych wiążą się z przewidywaniem możliwości pacjenta w funkcjonowaniu w życiu codziennym ( korelacja jest pozytywna).

Na koniec warto powiedzieć, ze techniki neuroobrazowania mózgu, oceniają stan funkcjonowania mózgu, chociaż trafność tych ocen też jest dyskusyjna. Natomiast metody diagnozy neuropsychologicznej oceniają związek między zachowaniem a stanem funkcji mózgowych. Adekwatny opis zaburzeń behawioralnych będących skutkiem uszkodzeń mózgu oraz wnioskowanie o funkcjonowaniu pacjenta w żuciu codziennym na podstawie testów neuropsychologicznych , planowanie efektywnej terapii neuropsychologicznej stanowią osiągnięcia, których nie można nie doceniać.

1

---