KARTA INDYWIDUALNYCH POTRZEB DZIECKA

Dane przedszkola

Pieczęć adresowa

Dane dziecka

Imię / imiona: Nazwisko:

Data urodzenia:

Miejsce zamieszkania:

Oddział / grupa

Koordynator

Dane rodziców / prawnych opiekunów

Imię i nazwisko	Numer telefonu	Adres e-mail

PODSTAWA OBJĘCIA UCZNIA POMOCĄ PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNĄ

RODZAJ DOKUMENTU

Orzeczenie o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego

Data wydania orzeczenia: Numer:

Wydane przez:

Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej

Data wydania opinii: Numer:

Wydana przez:

Rozpoznanie dokonane przez nauczyciela

Data rozpoznania:

KATEGORIA SPECJALNYCH POTRZEB (można wybrać jedną lub więcej)

Zaburzenia komunikacji językowej Choroba przewlekła

Niepowodzenia edukacyjne Trudności adaptacyjne

Sytuacja kryzysowa lub Zaniedbania środowiskowe

traumatyczna

Inne:

Rozpoznanie pedagogiczne

Zakres, w którym dziecko wymaga pomocy psychologiczno-pedagogicznej

(na podstawie opinii i/lub rozpoznania pedagogicznego)

Formy i okresy udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej

Forma (zalecana przez Zespół)	Okres udzielania wsparcia	Wymiar godzin ustalony przez Dyrektora (wypełnia dyrektor)

Podpisy osób biorących udział w spotkaniu

Imię i nazwisko	Podpis	Imię i nazwisko	Podpis

Data podpis Dyrektora

Data spotkania Zespołu

Ocena efektywności udzielanego wsparcia

Wnioski do dalszej pracy

Formy i okresy udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej

Forma (zalecana przez Zespół)	Okres udzielania wsparcia	Wymiar godzin ustalony przez Dyrektora (wypełnia dyrektor)

Podpisy osób biorących udział w spotkaniu

Imię i nazwisko	Podpis	Imię i nazwisko	Podpis

Data podpis Dyrektora

Data założenia Karty ___________________________

---